Formulaires de référence en audiologie

Ce formulaire doit être rempli par un médecin

Pour référer un patient, veuillez imprimer le formulaire suivant (ne peut pas être complété en ligne), le remplir et nous le faire parvenir :

  • Par fax
    514-345-2352
  • Par courrier
    Service d’audiologie CHU Sainte-Justine
    3175, Chemin de la Côte Ste-Catherine
    Montréal, Qc. H3T 1C5
  • Par courriel
    audiologie.hsj@ssss.gouv.qc.ca

Il est à noter que deux formulaires sont disponibles; un formulaire pour la clientèle âgée de moins de 3 mois et un formulaire pour la clientèle âgée de plus de trois mois.

Assurez-vous de remplir le bon formulaire et de compléter toutes les sections, notamment en ce qui concerne :

  • Les coordonnées de l’enfant
  • La raison de référence
  • Ainsi que vos coordonnées

Une requête incomplète ne pourra être traitée. Une priorisation de la requête sera établie en fonction des informations transmises. 

Formulaires

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Mise à jour le 11 avril 2019
Créée le 10 décembre 2015
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