Questionnaire d'admissibilité pour dépistage de la COVID-19

Pour enfants et employés

Bienvenue sur la page du formulaire qui permettra de vous guider vers l’obtention éventuelle d’un rendez-vous à notre clinique de dépistage de la COVID-19.

Notez que cet outil est réservé uniquement aux enfants et aux employés du CHU Sainte-Justine qui ont été en contact avec un COVID-19 positif confirmé OU un parent qui a voyagé depuis moins de 21 jours et qui a présenté des symptômes OU qui sont rentrés de l’étranger depuis moins de 21 jours ET qui présentent l’un ou plusieurs des symptômes suivants :

  • Fièvre
  • Toux
  • Et/ou problèmes respiratoires

En répondant en toute franchise au court questionnaire, vous aiderez le système de santé à bien évaluer si votre enfant nécessite et s'il est admissible à un rendez-vous à la clinique de détection de la COVID-19.

Merci de votre collaboration!

Important

Notez que si vous avez déjà contacté la ligne téléphonique 811 ou le 1 877 644-4545 et que vous déjà parlé à une infirmière de l'une de ces lignes, ce formulaire ne s’adresse pas à vous et un rendez-vous ne pourra être obtenu par ce moyen.

Veuillez noter aussi que seules les personnes admissibles selon les critères énoncés seront contactées.


Formulaire à compléter

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Mise à jour le 19 mars 2020
Créée le 14 mars 2020
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