Chirurgie curative
La chirurgie curative « consiste à déterminer la zone de décharge anormale des neurones (foyer d'origine) et d’en faire l’ablation. »[1]. Puisqu’il faut être en mesure de localiser le foyer épileptique, certains patients ne sont pas admissibles à ce type d’opération, celui-ci n’étant pas toujours précis.
De plus, afin de pratiquer cette chirurgie, il est préférable que le foyer se trouve dans une région silencieuse afin que l’on puisse entièrement sectionner cette partie de façon sécuritaire. Le but est de ne pas endommager le reste du fonctionnement du cerveau.
Procédure, sélections et tests
Avant de se faire opérer, un long processus doit être suivi. Ce dernier comporte de nombreux tests et visites à l’hôpital. Il faut savoir que ce processus demande du temps et beaucoup d’implications.
Voici différentes étapes à franchir avant la chirurgie :
- Évaluation neurologique et examen physique
Ces évaluations servent à déterminer les causes potentielles des crises et à les localiser
- Imagerie du cerveau
Permet de déceler les anomalies qui provoquent les crises.
- EEG
Ce test permet de mesurer l’activité électrique du cerveau et de localiser la provenance des crises. Dans certain cas, il est nécessaire de provoquer des crises en retirant les anticonvulsivants du patient ou en le privant de sommeil.
- Examen neuropsychologique
Cet examen sert à évaluer l’impact des crises sur la fonction cérébrale. Ils déterminent quel est l’hémisphère dominant pour le langage et la mémoire. Cet examen permet de rendre la chirurgie plus sécuritaire en prédisant les répercussions neurologiques. Suite à une chirurgie réussie, on constate souvent des améliorations de la fonction cérébrale associées à la maîtrise des crises.
- Polyvidéo
La polyvidéo combine un électroencéphalogramme (EEG) avec une caméra vidéo afin de capter l’allure de la crise. À l’aide de ces deux techniques, le médecin peut avoir une meilleure vue d’ensemble des crises de l’enfant. De plus, ce test permet de se rapprocher de la zone épileptogène soit l’endroit où débute les crises. Cette intervention est sur une période de plusieurs jours et nécessite une hospitalisation. Avant ou durant cette période, il faudra peut-être abaisser ou cesser la médication afin que les crises reprennent.
- Test intracarotidien à l’aide d’un amobarbital (test de Wada)
Cette intervention a pour objectif d’évaluer les fonctions du cerveau et de déterminer quel hémisphère est essentiel à la locution et la mémoire. Elle permet de planifier l’intervention chirurgicale dans le but de ne pas affecter ces fonctions. Concrètement, il s’agit d’endormir une moitié du cerveau à l’aide d’un médicament spécial et de demander au patient de répondre à des questions et d’effectuer des tâches précises. Ce médicament a un effet approximatif de 10 minutes. Par la suite, le patient retrouvera ces capacités. Il faut pratiquer cette intervention pour les deux hémisphères du cerveau. Ce test est plus invasif que les autres tests puisqu’il faut insérer un cathéter dans un vaisseau sanguin. Il est fait sous anesthésie local.
S’adresse à qui ?
Elle est principalement destinée aux enfants présentant une épilepsie réfractaire. Toutefois, il n’y a aucune condition d’admissibilité précise. Les facteurs principaux influents sur la décision sont :
- le type de crise,
- la fréquence,
- la gravité,
- l’intervalle des crises depuis le diagnostic et
- l’impact de l’épilepsie sur la qualité de vie du patient.
Le but premier de la chirurgie étant d’améliorer des qualités de vie du patient. Toutefois, en raison des risques, on limite cette intervention aux épilepsies résistantes à la médication.
De plus, il faut savoir que ce ne sont pas tous les patients avec une épilepsie réfractaires qui peuvent souhaiter être admissible à la chirurgie.
Les patients à épilepsie multifocale, donc que les foyers d’origine sont multiples, et les patients souffrant de crises généralisées sans foyer d’origine précis sont plus difficilement admissibles.
Chirurgie palliative
La chirurgie curative ne peut malheureusement pas être offerte pour tous les enfants atteints d’épilepsie pharmaco-résistante. Divers facteurs expliquent ce phénomène comme lorsque le foyer se trouve dans une région éloquente comme celle de la motricité, du langage ou de la vision ou que la résection entraîne des déficits neurologiques ou cognitifs inacceptables.
La chirurgie curative ne peut être pratiquée également dans les cas d’épilepsie symptomatique à foyers multiples et/ou bilatéraux puisque la localisation précise du foyer n’est pas possible. Dans ces cas, la chirurgie curative n’est pas une option puisqu’elle causerait des problèmes plus importants que l’épilepsie elle-même.
La chirurgie palliative devient alors une option. Les chirurgies palliatives ont pour objectif de réduire la fréquence des crises et/ou leur sévérité. Il existe deux formes de chirurgie palliative soit :
Stimulateur du nerf vague
Le stimulateur du nerf vague est une chirurgie de type palliative qui consiste à stimuler légèrement le nerf vague situé dans le cou et transmet l’information vers le cerveau. Le générateur envoie des impulsions électriques au nerf vague et ce à intervalles réguliers 24 heures sur 24.
L’installation
L’installation du stimulateur demande une chirurgie d’une durée de 1 à 2 heures sous anesthésie générale (locale ou régionale). Durant celle-ci, on fait 2 incisions, l’une au niveau de la paroi thoracique et l’autre au niveau du coup. Dans la première, on insère le générateur d’impulsion de la grosseur d’un chronomètre. Par la suite, il s’agit de passer les fils sous la peau vers le nerf vague. La deuxième incision au niveau du coup sert à rattacher les fils au nerf vague. Avant la fin de la chirurgie, on vérifie la connexion entre le nerf vague et le stimulateur.
Effets secondaires observés
Comme cette technologie est encore peu utilisée, ses effets secondaires ne sont pas très bien connus. Voici tout de même une liste des principaux effets indésirables observés à ce jour :
- des picotements et/ou maux de gorge;
- des douleurs aux oreilles ;
- des douleurs aux dents ;
- de la toux;
- de l’essoufflement.
- un enrouement de la voix. [2]
Ces symptômes peuvent varier selon l’intensité à laquelle le stimulateur est programmé. Il est possible d’ajuster l’intensité du stimulateur afin de diminuer les effets.
Callosotomie
La callosotomie est une technique qui a pour but de sectionner le corps calleux afin de séparer les deux hémisphères du cerveau. L’objectif est d’éviter la propagation de l’épilepsie dans l’hémisphère saine du cerveau. Tout comme le stimulateur du nerf vague, cette chirurgie ne guérit pas, mais tente de diminuer les crises et leur gravité.
Cette technique est indiquée pour les épilepsies résistants aux médicaments et lorsqu’il est impossible de distinguer une seule région épileptogène. Son efficacité est reconnue principalement pour les crises atoniques.
Procédure
Avant l’opération, une évaluation pré-opératoire complète et exhaustive est essentielle. Celle-ci sert à déterminer si l’enfant bénéficiera réellement d’une telle intervention.
La durée de l’opération est d’environ six heures sous anesthésie générale. L’objectif et de sectionner une partie ou la totalité du corps calleux. Il est possible de faire la callosotomie en deux parties. La première consiste à l’ablation des deux tiers du corps calleux laissant la section arrière.
De ce fait, les hémisphères peuvent continuer à échanger de l’information. Si les crises persistent, une deuxième opération est nécessaire afin de sectionner le reste du corps calleux.
Risques
- Possibilité que les crises persistent ou augmentent
La callosotomie n’est pas une chirurgie curative donc elle ne signifie pas que les crises vont arrêter. Elle tente de diminuer leur intensité et leur fréquence. Dans ce sens, cette chirurgie ne guérit pas d’où l’importance de l’expression chirurgie palliative. Il est donc possible que les crises reprennent suite à cette chirurgie.
- Apparition du syndrome de déconnexion
Dans le cas de l’ablation complète du corps calleux, les deux hémisphères du cerveau ne seront plus reliés. Ils ne pourront donc plus échanger de l’information. Des risques sont associés à ce phénomène tel que des problèmes de coordination et des difficultés d’élocution.
Risque des opérations
Peu importe le type d’opérations, elles comportent toutes des risques. Avant de prendre la décision d’opter pour une opération, il est important de connaître et de discuter de ces risques.
Risques des chirurgies de l’épilepsie
- Risques associés à une anesthésie générale
Principalement des nausées et vomissement si le patient a mangé ou bu peu de temps avant l’intervention. Il est très important de suivre les consignes de l’anesthésiste en ce qui concerne la diète à suivre avant l’opération. Cela évite ce type de complication. De manière moins fréquente, il est possible qu’un changement du rythme cardiaque et de la tension artérielle soit associé à la chirurgie. Enfin des réactions allergiques et le manque d’oxygène peuvent également survenir.
- Risques de l’opération
Les risques de l’opération sont les infections, les saignements ou l’accumulation de liquide. Toutefois, l’équipe soignante agit avec prudence afin de limiter ce type de risques.
- Risques neurologiques
Malgré tous les examens et les précautions prises par l’équipe médicale, il y a un risque d’exacerber les problèmes déjà existant ou d’en provoquer de nouveaux.
- Risque que l’opération échoue
Il est possible que l’opération, malgré les tests pré-opératoire, ne réussisse pas à enlever ou même réduire les crises. Dans ces cas, il sera peut-être question d’une autre opération ou de suggérer un traitement substitut.
Bénéfices des opérations
Bien entendu, le principal bienfait de l’opération et la réduction ou même l’arrêt total des crises. Cependant, il faut compter près de deux ans avant de commencer à diminuer les traitements, et ce même si l’enfant ne fait plus de crises durant cette période.
Les bénéfices
Chez les très jeunes enfants, l’opération peut permettre un meilleur développement et peut réduire le risque de retard mental associé à l’épilepsie.
La chirurgie peut avoir un impact sur l’anxiété. Elle a comme objectif d’éliminer ou de diminuer la fréquence des crises. De ce fait, elle permet d’avoir un moins grand stress chez les enfants dû à l’imprévisibilité des crises.
De plus, si la chirurgie permet d’enlever ou de diminuer considérablement la médication, les effets secondaires de ceux-ci seront également beaucoup moins présents. Ces deux aspects contribueront à une meilleure qualité de vie chez l’enfant.
Vidéo
Témoignage sur la chirurgie de l’épilepsie