Les risques et les contre-indications de l’épidurale

Certaines chirurgies du dos

• Il est rare que les chirurgies du dos la contre-indiquent. Cependant, certaines chirurgies du dos pourraient rendre la technique plus difficile à faire, voire impossible.
• Un mal de dos n’est pas une contre-indication. D’ailleurs, cette procédure médicale n’amène pas de maux de dos, c’est plutôt la grossesse en soi qui en est responsable. 

Certaines infections

• Une infection au site de ponction de l’aiguille épidurale ou encore, une infection importante généralisée à tout le corps contre-indiquent l’épidurale afin d’éviter d’infecter le système nerveux.

Certaines maladies rares

• Certaines maladies rares contre-indiquent l’épidurale. Dans ces rares cas, l’obstétricien référe la patiente à un anesthésiologiste pendant sa grossesse afin de discuter des alternatives.

Les maladies graves de la coagulation

Certaines maladies graves de la coagulation (pas seulement un saignement des gencives en se brossant les dents) ou encore, la prise de médicaments pour diminuer la coagulation peuvent être des contre-indications pour l’épidurale. 

Dans l’espace épidural, il y a plusieurs petits vaisseaux sanguins qui peuvent être perforés en poussant l’aiguille épidurale ou encore, en y insérant le cathéter. Cette situation peut créer un léger saignement à l’intérieur du corps, mais qui s’arrêtera seul et qui ne causera pas de souci.

Toutefois, s’il y a une anomalie sévère de la coagulation, le saignement pourrait devenir important et former un amas de sang (hématome), ce qui pourrait comprimer la moelle épinière qui est tout en haut. C’est ce qui peut causer les paralysies que certaines femmes appréhendent. 

Cette complication, nommée hématome épidurale, est toutefois extrêmement rare, la quasi-totalité des anesthésiologistes n’en verront jamais dans leur carrière. Ce sont des paralysies qui perdurent bien après que le cathéter ait été retiré et qui s’accompagnent d'autres symptômes graves. Il y a, à ce moment-là, un traitement chirurgical d’urgence à effectuer. 

Un soulagement non adéquat

• Le risque le plus commun lié à l’épidurale est un soulagement qui n’est pas adéquat. Le soulagement peut :
  • Être asymétrique (d’un seul côté) si le cathéter se dirige plus d’un côté que de l’autre. On doit alors le retirer et remettre de la médication;
  • Être insuffisant, ce problème se règle habituellement en réinjectant de la médication dans le cathéter en place;
  • Être totalement absent, ce qui arrive lorsque le cathéter n’est pas dans l’espace épidural. Il faut alors recommencer la technique.

Un effet amplifié et des maux de tête 

• Il est aussi possible d’aller trop loin avec l’aiguille. On se retrouve alors dans l’espace rachidien. Il s’agit de l’espace dans lequel se trouve le liquide céphalo-rachidien. Si l’on injecte la médication dans l’espace rachidien, l’effet sera amplifié. Des maux de tête appelés céphalée post-ponction de dure-mère (CPPD) peuvent également survenir, ils s’expliquent ainsi;
  • La membrane qui sépare l’espace épidural de l’espace rachidien s’appelle dure-mère. Si cette membrane est percée avec une aiguille épidurale, le trou laissé en place lorsque l’aiguille ou le cathéter est retiré peut faire en sorte que le liquide céphalo-rachidien s’y écoule. C’est cet écoulement qui peut causer des maux de tête.  
  • C’est une complication rare qui touche moins de 1 % des patientes qui reçoivent l’épidurale. Souvent, après la technique, l’anesthésiologiste est en mesure d’aviser la patiente s’il y a eu une ponction de la dure-mère et, dans le cas échéant, l’équipe médicale surveillera l’apparition des symptômes. 
  • Ces maux de tête spécifiques arrivent généralement après l’accouchement. Ils sont ressentis en position assise ou debout et sont soulagés lorsqu’on s’allonge. S’ils sont légers, ils passent seuls en quelques jours avec de l’acétaminophène et des AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien tels que l’Ibuprofène, le Naproxen…) au besoin. S’ils sont plus sévères et qu’ils empêchent la patiente de bien prendre soin de son nouveau-né, une procédure médicale appelée « Blood patch » sera proposée. Il s’agit alors de refaire la ponction épidurale et d’y injecter le sang de la patiente afin de boucher le trou dans la dure-mère. Cette procédure est sécuritaire.

Lors de l’épidurale, l’anesthésiologiste peut volontairement souhaiter d’injecter de la médication dans l’espace rachidien pour avoir notamment une analgésie plus rapide ou plus importante. Pour ce faire, il prendra une plus petite aiguille qu’il insèrera dans l’aiguille épidurale. Cette technique se nomme « une combinée ».

Une infection

• Toutes techniques qui consistent à percer la peau et à y installer un corps étranger (en l’occurrence ici un cathéter) sont à risque de causer une infection. C’est pourquoi la peu est désinfectée avant la procédure et que la technique se fait de façon stérile (chapeau, masque et gants stériles).

Les paralysies/faiblesses musculaires aux membres inférieurs

La cause la plus grave des paralysies est l’hématome épidural décrit ci-haut. Il est important de ne pas confondre ces paralysies rarissimes avec une jambe faible ou engourdie après l’accouchement due à une compression des nerfs pouvant être causée entre autres par : 

• La tête du bébé dans le bassin (sans lien avec l’épidurale);
• Les mauvaises postures pendant le travail et l’accouchement. L’analgésie épidurale peut faire en sorte que la patiente ressente moins bien ses jambes et qu’elle tolère davantage les mauvaises postures pendant l’accouchement, comprimant par le fait même ses nerfs aux membres inférieurs.

Habituellement, ces types de faiblesses rentrent dans l’ordre spontanément au bout de quelques jours, tout au plus quelques semaines.

Il peut y avoir une diminution temporaire de la fréquence du battement de cœur du bébé qui n’a habituellement pas de répercussion sur son bien-être. Pour un premier accouchement, il peut y avoir une prolongation du temps de la poussée et un recours plus fréquent aux forceps, probablement en raison du relâchement des muscles du périnée causé par l’anesthésique local. Il est à noter que l’analgésie épidurale n’augmente pas le risque de césarienne et que le bébé ne devrait pas être incommodé par la médication liée à cette procédure.