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Processus de références et étapes clés pour accéder au CIRENE

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Agir-Tôt

La trajectoire optimisée des troubles du neurodéveloppement

Quand et comment référer au CIRENE?

Processus de référence et étapes clés

  1. Référer l’enfant/adolescent et sa famille vers le CISSS/CIUSSS de sa région :
    • Pour les enfants de 0-5 ans un dépistage standardisé Agir Tôt soit complété
    • Pour permettre aux enfants/adolescents de bénéficier des services de proximité, avant même l’obtention d’un diagnostic (groupe de stimulation, intervention professionnelle, soutien psychosocial, etc.)
  2. Remplir la demande de consultation (qui tient lieu de requête médicale) : 
    1. Demande de consultation CIRENE volet 0-5 ans
    2. Demande de consultation CIRENE volet 6-18 ans

La demande de consultation doit être complétée par un médecin ou une infirmier(ère) praticien(ne) spécialisé(e).

Vous trouvez ici :

  1. Les critères d'admissibilité aux cliniques du CIRENE
  2. Les critères de refus aux cliniques du CIRENE
    1. 0-5 ans
    2. 6-18 ans

Autres informations pertinentes

Si la personne qui accompagne le patient a besoin des services d'un interprète, veuillez communiquer avec nous et nous en ferons la demande. Vous pouvez également amener une personne de votre entourage.

Prénom et nom de l’enfant
Le nom complet de l’enfant doit correspondre à celui que l’on retrouve sur la carte d’assurance maladie (RAMQ) ou sur tout autre document légal (ex : passeport).

Voici où trouver le numéro d’assurance maladie

Votre enfant n’a pas de carte d’assurance-maladie ou celle-ci n’est plus valide ?
Voici l’information dont vous aurez besoin, disponible sur le site de la RAMQ : Assurance maladie

Voici où trouver le numéro de carte de l'hôpital (carte bleue)

Votre enfant n’a pas sa carte bleue du CHU Sainte-Justine ?
Cette information n’est pas obligatoire pour compléter la demande de consultation.

Nom du médecin

Veuillez indiquer le nom du médecin de famille ou du pédiatre qui suit votre enfant.

L'adresse courriel
Votre adresse courriel sera utilisée comme moyen rapide de vous transmettre les codes d’accès pour compléter les formulaires nécessaires à l’évaluation de votre enfant (Plateforme A.I.D.E.).  Elle sera aussi utilisée pour vous confirmer la réception de la présente demande.  Vous obtiendrez ainsi une copie:

  • du numéro de confirmation;
  • des prochaines étapes à suivre;
  • de nos coordonnées pour nous joindre en cas de problème.

 

Mon enfant a un dossier dans un CLSC
Un CLSC est un Centre local de services communautaires. Il a pour mission d'offrir des services sociaux et de santé en première ligne, à la population du territoire qu'il dessert.

Si votre enfant a déjà consulté un professionnel de la santé dans un CLSC, veuillez svp cocher la case "Oui".

Mon enfant a une requête médicale

Vous avez déjà consulté un médecin pour des inquiétudes liées au développement de votre enfant et il vous a remis une requête médicale?

  • Si oui, veuillez svp cocher la case "Oui".  Lors de la confirmation de votre demande, nous vous fournirons les instructions pour nous faire parvenir la requête.
  • Si non, veuillez svp cocher la case "Non".  Revenez vous inscrire une fois que vous aurez obtenu une requête médicale.

 

Je suis préoccupé par :

En quelques mots, dites-nous les causes de votre inquiétude. Exemple :
  • Mon enfant a 3 ans et il ne marche pas.
  • L’éducatrice à la garderie m’a rencontré pour me dire que mon enfant avait des problèmes pour communiquer avec les adultes et les autres enfants.

 

À propos de cette page
Mise à jour le 28 mars 2023
Créée le 3 décembre 2014
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