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CIRENE : Demande de consultation

Les champs signalés par "*" sont obligatoires.

Ayez en main :

  • une requête médicale signée par un médecin
  • sa carte d’assurance maladie du Québec;
  • sa carte bleue du CHU Sainte-Justine (s’il l’a reçue lors d’un précédent rendez-vous);
  • vos coordonnées complètes.

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Prénom et nom de l’enfant
Le nom complet de l’enfant doit correspondre à celui que l’on retrouve sur la carte d’assurance maladie (RAMQ) ou sur tout autre document légal (ex : passeport).

Voici où trouver le numéro d’assurance maladie

Votre enfant n’a pas de carte d’assurance-maladie ou celle-ci n’est plus valide ?
Voici l’information dont vous aurez besoin, disponible sur le site de la RAMQ : Assurance maladie

Voici où trouver le numéro de carte de l'hôpital (carte bleue)

Votre enfant n’a pas sa carte bleue du CHU Sainte-Justine ?
Cette information n’est pas obligatoire pour compléter la demande de consultation.

Nom du médecin

Veuillez indiquer le nom du médecin de famille ou du pédiatre qui suit votre enfant.

L'adresse courriel
Votre adresse courriel sera utilisée comme moyen rapide de vous transmettre les codes d’accès pour compléter les formulaires nécessaires à l’évaluation de votre enfant (Plateforme A.I.D.E.).  Elle sera aussi utilisée pour vous confirmer la réception de la présente demande.  Vous obtiendrez ainsi une copie:

  • du numéro de confirmation;
  • des prochaines étapes à suivre;
  • de nos coordonnées pour nous joindre en cas de problème.

 

Mon enfant a un dossier dans un CLSC
Un CLSC est un Centre local de services communautaires. Il a pour mission d'offrir des services sociaux et de santé en première ligne, à la population du territoire qu'il dessert.

Si votre enfant a déjà consulté un professionnel de la santé dans un CLSC, veuillez svp cocher la case "Oui".

Mon enfant a une requête médicale

Vous avez déjà consulté un médecin pour des inquiétudes liées au développement de votre enfant et il vous a remis une requête médicale?

  • Si oui, veuillez svp cocher la case "Oui".  Lors de la confirmation de votre demande, nous vous fournirons les instructions pour nous faire parvenir la requête.
  • Si non, veuillez svp cocher la case "Non".  Revenez vous inscrire une fois que vous aurez obtenu une requête médicale.

 

Je suis préoccupé par :

En quelques mots, dites-nous les causes de votre inquiétude. Exemple :
  • Mon enfant a 3 ans et il ne marche pas.
  • L’éducatrice à la garderie m’a rencontré pour me dire que mon enfant avait des problèmes pour communiquer avec les adultes et les autres enfants.

 

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Parmi les meilleurs hôpitaux spécialisés dans le monde selon le classement Newsweek.
Newsweek
1er établissement québécois de santé des meilleurs employeurs canadiens au palmarès Forbes.
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Mise à jour le 20 août 2019
Créée le 3 décembre 2014
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