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Formulaire de demande de consultation pour CIRENE

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Attention !

Pour accéder au CIRENE, un formulaire de demande de consultation doit être rempli et signé par le médecin ou l’IPS qui recommandent votre enfant/adolescent au CIRENE.

A - Le médecin ou l’IPS de mon enfant/adolescent a rempli le formulaire de demande de consultation

Une fois le formulaire de consultation complété par un médecin ou une IPS, un numéro de confirmation vous est envoyé, veuillez svp nous faire parvenir le formulaire de consultation et le numéro de confirmation, de l’une des façons suivantes :

  • Courriel : cirene.hsj@ssss.gouv.qc.ca
  • Fax : 514 345-2469
  • Courrier :
    CHU Sainte-Justine
    CIRENE Local 2125
    3175 chemin de la Côte Sainte-Catherine
    Montréal, Qc
    H3T 1C5

Nous communiquerons avec vous dans un délai de 30 jours calendriers afin de vous donner accès à la plateforme A.I.D.E. qui vous permettra de compléter des questionnaires sur le développement de votre enfant.

B - Je n’ai pas de formulaire de demande de consultation rempli

Vous souhaitez obtenir une demande de consultation dès maintenant?

  1. Prenez rendez-vous avec le médecin ou l’IPS qui suit votre enfant pour lui faire part de vos inquiétudes. Vous n’avez pas de médecin de famille ou votre médecin de famille n’est pas disponible ?
    Trouvez une ressource près de chez-vous
  2. Une fois le formulaire de demande de consultation (0-5 ans ou 6-18 ans) obtenu complété et signé par le médecin ou l’IPS, veuillez SVP nous faire parvenir le formulaire de consultation et le numéro de confirmation de l’une des façons suivantes:
  • Courriel : cirene.hsj@ssss.gouv.qc.ca
  • Fax : 514 345-2469
  • Courrier :
    CHU Sainte-Justine
    CIRENE Local 2125
    3175 chemin de la Côte Sainte-Catherine
    Montréal, Qc
    H3T 1C5

Une fois les documents reçus

Nous communiquerons avec vous dans un délai d’environ 30 jours calendriers afin de vous donner accès à la plateforme A.I.D.E. qui vous permettra de compléter des questionnaires sur le développement de votre enfant.

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Mise à jour le 27 avril 2021
Créée le 3 décembre 2014
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