Centre IMAGe: Clubs de lecture

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À noter

Le centre IMAGe tient un club de lecture mensuel au cours duquel un article scientifique portant sur l’utilisation des médicaments durant la grossesse ou l’allaitement et publié récemment est analysé et discuté. Ces rencontres permettent aux membres d’IMAGe de discuter des dernières avancées dans le secteur de l’utilisation des médicaments, de la grossesse et de l’allaitement. Cette section présente un lien vers le site Pubmed permettant de consulter l’abrégé et l’article complet, s’il y a lieu, ainsi qu’un résumé en trois points des éléments retenus par les membres d’IMAGe pour chacun de ces articles. Certains clubs de lecture tenus par l'équipe des pharmaciennes d'obstétrique et gynécologie ou de néonatologie du département de pharmacie du CHU Sainte-Justine et qui traitent de l'utilisation des médicaments en périnatalogie sont également présentés dans cette section.

 

2017

Le montélukast et les anomalies congénitales

12 avril 2017

Article discuté

Nelsen LM, Shields KE, Cunningham ML, et al. Congenital malformations among infants born to women receiving montelukast, inhaled corticosteroids, and other asthma medications. J Allergy Clin Immunol 2012;129(1):251-4.e1-6.

Animateur du club de lecture

Émile Demers, Pharm. D., étudiant à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit d’une étude de cohortes rétrospectives menée par les chercheurs de Merck en réaction à l’analyse du registre interne des grossesses exposées au montélukast montrant un signal possible pour une augmentation des anomalies des membres. Cette étude s’appuie sur une base de données de réclamations d’assurances aux États-Unis qui comptabilise 1504 grossesses au cours desquelles on a enregistré le renouvellement d’au moins une ordonnance de montélukast, dont 1187 au premier trimestre. Les chercheurs ont révisé les dossiers médicaux des enfants ayant fait l’objet de réclamations pour des actes médicaux posés pour le diagnostic ou le traitement d’une anomalie compatible avec les anomalies signalées dans le registre du fabricant. Le devis de l'étude ne permet pas d’évaluer les risques de malformations en général mais est conçu de façon à confirmer ou infirmer l'hypothèse des risques de malformations des membres.
  2. Après la revue des dossiers médicaux disponibles, seules deux anomalies des membres ont été confirmées parmi les 62 réclamations initialement relevées; ces deux malformations étaient observées dans le groupe d'enfants exposés in utero aux corticostéroïdes inhalés et non au montélukast. Ainsi, aucun cas d’anomalie similaire aux cas rapportés initialement n’a pu être confirmé dans cette cohorte de plus de 1000 enfants exposés au montélukast en début de grossesse.
  3. Si ces résultats paraissent infirmer l’hypothèse d’une augmentation des anomalies des membres avec le montélukast, la crédibilité des données est entachée par le taux important de réclamations s'étant avérées incohérentes ou erronées selon l'évaluation des chercheurs et, dans une certaine mesure, par la publication sous forme de lettre à l'éditeur limitant les explications méthodologiques et restreignant la discussion scientifique des chercheurs.

Notre appréciation...

Cet article s’adresse aux cliniciens et chercheurs qui prennent en charge les femmes enceintes.

Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) :  ***

Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  ****

2016

Rupture prématurée et préterme des membranes chez la femme enceinte

Article discuté

19 juillet 2016

Lee J, Romero R, Kim SM, Chaemsaithong P, Park CW, Park JS, et al. A new anti-microbial combination prolongs the latency period, reduces acute histologic chorioamnionitis as well as funisitis, and improves neonatal outcomes in preterm PROM. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016: 29:5, 707-720.

Animateur du club de lecture

Frédérique Bouthot, Pharm. D., étudiante à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal.

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective réalisée au Seoul National  University Hospital, en Corée du Sud. L’objectif était de comparer les issues périnatales chez les femmes admises pour rupture prématurée et préterme des membranes (RPPM) à moins de 34 semaines de grossesse lorsque traitées avec un régime antibiotique standard ou une nouvelle combinaison d’antibiotiques. Un devis pré-post changement de pratique est utilisé.  Ainsi, 195 femmes ont reçu le régime 1 (ampicilline et/ou céphalosporines) entre 1993 et 2003 et 119 femmes ont reçu une nouvelle combinaison d’antibiotiques, soit la ceftriaxone IV, la clarithromycine PO et le métronidazole IV, entre 2003 et 2012.
  1. L’intervalle entre l’administration d’antibiotiques et l’accouchement a été significativement prolongé par le régime 2 (médiane 23 jours c. 12 jours avec le régime 1). La nouvelle combinaison a réduit le taux de chorioamnionite histologique (50% c. 66,7%) et de funisite (inflammation/infection du cordon ombilical) (13,9% c. 42,9%) et le taux d’hémorragie intraventriculaire chez les bébés.  Les résultats d’une analyse de sous-groupe ont démontré des bénéfices surtout lors de la présence d’infection ou d’inflammation intra-amniotique initiale.
  1. Cette étude présente plusieurs lacunes.  D’abord, l’étude se déroule sur une période de 20 ans, les changements importants dans la prise en charge des femmes enceintes et des bébés prématurés peuvent contribuer aux résultats favorables obtenus avec le régime 2.  Il est difficile de nous positionner sur les résultats en raison du comparateur (ampicilline et/ou céphalosporines) qui n’est pas celui utilisé dans notre milieu ni celui recommandé par les lignes directrices nord-américaines. Nous nous sommes aussi questionnées sur la durée prolongée d’antibiotique utilisée dans l’étude, soit jusqu’à l’accouchement, considérant le peu de données supportant cette pratique ainsi que le risque d’effets indésirables et de résistance.  D’autre part, le choix des antibiotiques utilisés dans le régime 2 repose surtout sur des hypothèses et n’a pas été étudié dans des essais cliniques randomisés. La couverture antibiotique à large spectre serait possiblement plus appropriée pour les femmes avec des signes d’infection ou d’inflammation.  Enfin, avec un régime antibiotique innovateur, l’article soulève plusieurs questionnements sur la prise en charge actuelle du RPPM, toutefois plusieurs limites de l’étude atténuent l’impact que peuvent avoir les résultats sur la pratique.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens et chercheurs qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) :  ** 1/2 
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  ** 1/2 

La prégabaline durant la grossesse

Article discuté

14 Juin 2016

Winterfeld U, Merlob P, Baud D et al. Pregnancy outcome following maternal exposure to pregabalin may call for concern. Neurology. 2016 May 18.

Animateur du club de lecture

Margaux Vallée, Pharm. D (France), assistante de recherche au centre IMAGe

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit d’une étude de cohorte prospective et multicentrique ayant pour objectif d’évaluer les risques associés à une exposition à la prégabaline durant la grossesse. Les données de cette étude ont été récoltées dans des centres de tératologie et de pharmacovigilance européens. Le déroulement de la grossesse de 164 femmes traitées avec la prégabaline durant la grossesse a été comparé à celui d’un groupe de femmes non exposées à des antiépileptiques.
  1. Dans cette étude, les chercheurs ont observé une association entre la prise de prégabaline pendant l’embryogenèse et une augmentation du risque de malformation majeure (6% contre 2,1%, rapport de cote 3,0, IC95% 1,2-7,9). Cette association se base sur 7 malformations majeures parmi les 116 grossesses exposées à la prégabaline durant l’embryogenèse, en excluant les anomalies chromosomiques. Le taux de naissances vivantes était diminué dans le groupe traité (72% c. 85%), avec un taux d’interruptions de grossesse médicales ou volontaires plus élevé dans le groupe traité. Par ailleurs, les deux groupes n’ont pas différé en ce qui a trait au risque d’avortements spontanés et de prématurité, et les poids à la naissance moyens étaient similaires dans les deux groupes. Des complications néonatales ont été observées chez cinq bébés sur les 13 dont la mère a été traitée jusqu’à la fin de la grossesse, souvent en association avec d’autres médicaments.
  1. Il s’agit de la première étude évaluant l’innocuité de la prégabaline. Si les résultats proposent un signal pour un effet tératogène, certains éléments méthodologiques doivent toutefois être pris en compte dans l’interprétation de ces résultats. Les femmes du groupe traité différaient du groupe de comparaison sur plusieurs caractéristiques : elles fumaient davantage et présentaient des conditions médicales en proportion différente (p. ex., plus de patientes rapportaient des troubles psychiatriques dans le groupe traité, 45% c. 19%). Certaines informations qui pourraient influencer les résultats ne sont pas présentées, comme l’exposition à d’autres médicaments potentiellement tératogènes ou la supplémentation préconceptionnelle en acide folique. Finalement, les associations observées se basent sur un nombre limité de cas. Ainsi, des études supplémentaires restent nécessaires afin d’explorer davantage les conséquences de la prise de prégabaline durant la grossesse.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens et chercheurs qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) :  ****1/2
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  ****1/2

La warfarine durant la grossesse

Article discuté

12 Avril 2016

Hassouna A, Allam H. Limited dose warfarin throughout pregnancy in patients with mechanical heart valve prosthesis: a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014 Jun;18(6):797-806

Animateur du club de lecture

Wen Ting Yu, Pharm. D., étudiante à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Le principal objectif des auteurs de cette méta-analyse visait à évaluer les complications maternelles et fœtales des femmes avec valve cardiaque mécanique traitées avec une dose de warfarine inférieure ou égale à 5 mg par jour durant leur grossesse, y compris durant le premier trimestre. Il s’agit d’une méta-analyse comprenant 11 études utilisant cette stratégie et publiées entre 1991 et 2013 (dont une étude non publiée mais réalisée par les auteurs de la méta-analyse), totalisant 494 grossesses exposées.
  1. Les auteurs ont calculé des estimés regroupés à partir des données des  études retenues. La proportion d’enfants nés avec embryopathie à la warfarine, calculée par les chercheurs, était de 0,9% (IC95% 0,4-2,4%), et le taux d’avortements spontanés était de 12,8% (IC95% 7,7-22,7%). Aucune mortalité maternelle n’a été recensée dans ces études. Le taux de thrombose aux valves cardiaques était de 0,6% (IC95% 0,1-2%) et le taux d’événements thromboemboliques, de 2,3% (IC95% 1,2-4,6%). Les auteurs concluent que la prise d’une dose de warfarine inférieure ou égale à 5 mg par jour pendant la grossesse permet de réduire les risques embryonnaires et fœtaux sans compromettre la condition maternelle.
  1. Les analyses des chercheurs comportent plusieurs limites, notamment le manque de transparence du protocole et de la sélection des études, l’absence d’évaluation de la qualité de la méthodologie des études retenues, ainsi que l’hétérogénéité entre les études. De plus, les tests statistiques laissent supposer un biais de publication pour certains paramètres évalués. Les résultats des diverses études ne sont pas comparables et difficilement interprétables pour plusieurs paramètres, comme le risque de thrombose selon le type de prothèse, la présence ou non de fibrillation auriculaire, la cible du RNI ainsi que son atteinte, la fréquence de suivi du RNI, les doses réelles reçues, etc. Rappelons que la prise en charge des grossesses avec valve cardiaque mécanique est compliquée par un risque thromboembolique élevé; si l’approche proposée semble intéressante, il convient de peser minutieusement les risques et les avantages de cette pratique, et d’individualiser la prise en charge de chaque patiente.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) :  ** 1/2 
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  ** 1/2 

L'exposition paternelle au mycophénolate

15 mars 2016

Article discuté

Jones A, Clary MJ, McDermott E, et al. Outcomes of pregnancies fathered by solid-organ transplant recipients exposed to mycophenolic acid products. Prog Transplant 2013;23(2):153-7.

Animateur du club de lecture

Marie-Kim Héraut, Pharm. D., étudiante à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal.

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit d’une étude faite à partir du National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR), un registre américain à participation volontaire qui analyse le déroulement des grossesses des femmes ou des hommes ayant reçu une greffe d’organe solide. Dans leur étude de 2013, les chercheurs du registre se sont intéressés à l’exposition paternelle au mycophénolate; ils ont répertorié 152 hommes traités avec du mofétilmycophénolate (MMF) ou de l’acide mycophénolique (AMP) et qui ont rapporté au moins une grossesse après leur greffe.
  2. Le déroulement des 208 grossesses engendrées par les 152 hommes greffés se décline comme suit : 14 avortements spontanés, 194 naissances vivantes dont six enfants nés avec une malformation (3,1%), sans pattern identifié, et 21 enfants nés prématurément (11%). Les incidences des complications ne diffèrent pas des incidences observées dans la population de référence. Aucune embryopathie spécifique au MMF ou à l’AMP n’a été observée parmi les malformations. La conception avait lieu en moyenne quatre ans après la greffe
  3. Soulignons quelques-unes des limites de cette étude : il s’agit d’une base de données à participation volontaire et il persiste une incertitude quant à la nature prospective ou rétrospective de la collecte des données. Cependant, il s’agit de la première et seule étude sur le sujet, et la validité externe semble suffisante pour rassurer un homme traité avec MMF ou AMP et dont la partenaire planifie une grossesse ou est devenue enceinte. Santé Canada a récemment émis une mise en garde au sujet du potentiel génotoxique du mycophénolate et proposé des précautions en cas d’exposition paternelle (1). Des études supplémentaires sont certainement nécessaires afin de mieux cerner les conséquences d’une exposition paternelle et départager les risques théoriques des risques réels. Rappelons finalement que cet article a étudié l’exposition paternelle au médicament; le traitement avec le MMF ou l’AMP par une femme durant la grossesse est tératogène et le lecteur intéressé peut s’adresser aux références qui traitent spécifiquement de ce sujet (2).

Références

(1) Santé Canada. CellCept (mofétilmycophénolate) et Myfortic (mycophénolate sodique) - Risque important de tératogénicité dans les produits à base de mycophénolate – Hoffmann-La Roche Limitée, Novartis Pharma Canada inc. 2016 Jan. Accessible en ligne : http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2016/56690a-fra.php Site consulté le 9 mars 2016.

(2) Coscia LA, Armenti DP, King RW, et al. Update on the Teratogenicity of Maternal Mycophenolate Mofetil. J Pediatr Genet 2015; 4(2): 42-55.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles): *** 

L'exposition prénatale aux bêta-2-agonistes et trouble du spectre de l'autisme

10 février 2016

Article discuté

Gidaya NB, Lee BK, Burstyn I, Michael Y, Newschaffer CJ, Mortensen EL. In utero Exposure to β-2-Adrenergic Receptor Agonist Drugs and Risk for Autism Spectrum Disorders. Pediatrics. 2016 Feb;137(2):1-8.

Isabelle Barthélémy, D.Pharm. (France), assistante de recherche au centre IMAGe

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Dans cette étude cas-témoins, les chercheurs ont comparé la fréquence d’utilisation des bêta-2-agonistes durant la grossesse par les mères de 5200 enfants diagnostiqués avec un trouble du spectre de l’autisme (TSA) et identifiés à partir de bases de données administratives danoises, à la fréquence d’utilisation parmi les mères de 52000 enfants du groupe témoin.
  2. Les résultats de cette étude montrent une association de faible ampleur, mais statistiquement significative, entre la prise d’un bêta-2-agoniste durant la grossesse et les TSA. Cette association persiste après ajustement pour des variables potentiellement confondantes comme l’asthme maternel (RC ajusté 1,3, IC95% 1,1-1,5) et ne semble pas être spécifique à un trimestre de la grossesse en particulier ni reliée à la durée de traitement.
  3. Parmi les multiples limites de cette étude, notons que la définition des cas est tirée de bases de données : la validité des diagnostics de TSA n’est pas nécessairement confirmée et ne tient pas compte de l’hétérogénéité de cette condition. De même, les données de consommation des bêta-2-agonistes sont tirées du registre danois de prescriptions, sans confirmation de la prise du médicament par la mère, ni des conditions d’emploi (prise au besoin pendant une courte période, ou prise plus régulière). De plus, des données importantes ne sont pas disponibles pour certains facteurs potentiellement confondants, comme la prise d’autres médicaments pendant la grossesse, la sévérité de l’asthme, l’âge gestationnel des enfants, les facteurs génétiques possiblement impliqués, etc. Cette étude permet donc de générer des hypothèses pour des études subséquentes, mais ses limites méthodologiques importantes ne permettent pas statuer sur l’existence d’un lien causal entre la prise des béta-2-agonistes et les TSA.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux chercheurs qui s'intéressent à l'association entre les traitements pharmacologiques prénatals et le risque de STA chez les enfants exposés in utero
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) :  ** 1/2 
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  **

L'exposition aux ISRS en début de grossesse et le risque d'avortement spontané

13 janvier 2016

Article discuté

Andersen JT, Andersen NL, Horwitz H, Poulsen HE, Jimenez-Solem E. Exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in early pregnancy and the risk of miscarriage. Obstet Gynecol. 2014;124(4):655-61.

Animateur du club de lecture

Clara Elchebly, Pharm.D., étudiante à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude de cohortes rétrospective portant sur le lien entre les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les avortements spontanés a été réalisée au Danemark à partir de bases de données nationales de prescription et des codes diagnostics consignés dans les registres d’hospitalisation. L’analyse porte sur des données colligées pour plus d’un million de femmes au total, dont plus de 20 000 traitées avec un ISRS.
  2. Dans cette grande population, les chercheurs ont observé une augmentation du risque d’avortements spontanés chez les femmes traitées avec un ISRS comparativement aux femmes ne recevant pas d’antidépresseurs. Cette association a été observée tant chez les femmes traitées pendant les 35 premiers jours de grossesse (rapport de risque 1,27, IC95% 1,22-1,33) que chez les femmes ayant cessé les ISRS trois à six mois avant la grossesse (rapport de risque 1,24, IC95% 1,18-1,30), après ajustement pour l’âge maternel, les antécédents obstétricaux, l’année de l’avortement et le niveau d’éducation. Les estimés étaient semblables pour chacun des ISRS; la dose utilisée (élevée ou faible) ne semblait pas avoir d’impact sur le risque. En chiffres absolus, 12,6%  des femmes traitées durant la grossesse ont eu un diagnostic d’avortement spontané comparativement à 11,1% des femmes non exposées.
  3. Le fait que les femmes ayant cessé leur médicament avant la grossesse aient aussi un risque accru d’avortement spontané laisse supposer la contribution d’autres facteurs que la seule prise du médicament dans la survenue des avortements. Ces résultats doivent être interprétés en considérant les limites inhérentes au devis : les données sont tirées de registres administratifs qui ne sont pas prévus à l’origine pour effectuer des études et établir des liens de causalité : les registres ne contiennent pas d’information sur certains facteurs de risque d’avortements spontanés, comme les habitudes de vie, les comorbidités ou la prise de médicaments de vente libre, et ne permettent pas de confirmer la prise réelle du médicament. Néanmoins, les résultats de cette étude proposent des pistes intéressantes pour comprendre les contributions respectives des médicaments, de la psychopathologie sous-jacente ou des facteurs associés à la maladie dans la survenue de complications obstétricales comme les avortements spontanés.

Notre appréciation :

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) :  **** 1/2
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles) :  ****

2015

Le traitement de l'asthme durant la grossesse par deux stratégies thérapeutiques différentes et le risque de malformation congénitale

16 juin 2015

Article discuté

Eltonsy S, Forget A, Beauchesne MF, Blais L. Risk of congenital malformations for asthmatic pregnant women using a long-acting β2-agonist and inhaled corticosteroid combination versus higher-dose inhaled corticosteroid monotherapy. J Allergy Clin Immunol 2015;135(1):123-30.

Animateur du club de lecture 

Lavina Yu, Pharm.D., étudiante à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude est intéressante du point de vue clinique, car elle tente de répondre à une question pratique sur la prise en charge de l’asthme modéré à sévère chez la femme enceinte. Elle compare le risque malformatif associé à deux stratégies thérapeutiques : (1) l’association d’un β2-agoniste à longue action (BALA) avec un corticostéroïde inhalé (CSI) et (2) la monothérapie avec un CSI à plus haute dose.
  2. Concernant la méthodologie de cette étude, les données ont été recueillies par les bases de données de la RAMQ et de MED-ECHO pour évaluer l’exposition et l’issue étudiées. Les résultats ont été ajustés selon plusieurs variables intéressantes et prennent en considération la sévérité de la maladie. Par contre, comme les bases de données administratives utilisées ne sont pas conçues pour la recherche, on peut soulever certaines limites à l’interprétation des résultats. En effet, étant donné que la RAMQ est un registre de prescriptions, il n’est pas possible de savoir si le médicament est réellement pris et la durée de prise réelle. De plus, les données ne sont pas disponibles pour certains facteurs potentiellement confondants, comme le tabagisme et la prise d’acide folique. Enfin, une forte proportion des patientes sélectionnées provenaient d’un milieu social défavorisé, ce qui limite la validité externe de l’étude.
  3. Malgré les limites discutées, cette étude permet d’étoffer les données actuelles sur l’utilisation des BALA en grossesse. Cette étude ne montre pas un risque augmenté de malformation majeure chez un groupe de femmes traitées avec l’association d’un BALA et d’un CSI en comparaison à un groupe de femmes traitées avec un CSI à plus haute dose en monothérapie.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles) : *** 1/2

Conséquences maternelles et néonatales de l’arrêt du traitement par un anti-TNF (infliximab et adalimumab) en cours de grossesse

6 mai 2015

Article discuté

Zelinkova Z, Van Der Ent C, Bruin KF, Van Baalen O, Vermeulen HG, Smalbraak HJT, Ouwendijk RJ, Hoek AC, Van Der Werf SD, Kuipers EJ, Van Der Woude CJ; Dutch Delta IBD Group. Effects of discontinuing anti-tumor necrosis factor therapy during pregnancy on the course of inflammatory bowel disease and neonatal exposure. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(3):318-21.

Animateur du club de lecture

Julie Rivard, Pharm. D., étudiante à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. L’état actuel des connaissances sur le traitement des maladies inflammatoires intestinales durant la grossesse a mené plusieurs groupes d’experts à recommander d’administrer la dernière dose d’un traitement immunomodulateur anti-TNF alpha le plus tôt possible au 2e ou 3e trimestre de façon à limiter l’exposition du nouveau-né à des concentrations importantes du médicament à la naissance. Cette recherche s’intéresse aux conséquences maternelles et néonatales de l’arrêt du traitement (infliximab et adalimumab dans cette étude) en cours de grossesse.
  2. Cette étude a été menée chez 28 femmes enceintes (31 grossesses analysées) atteintes de maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse. Les patientes en rémission à la mi-grossesse (23 grossesses) devaient arrêter leur traitement (infliximab ou adalimumab) avant leur 30e semaine. Les patientes dont la maladie était active (5 grossesses) devaient poursuivre leur traitement jusqu’à l’accouchement. Trois grossesses se sont terminées par un avortement spontané précoce.
  3. Dans cette petite cohorte, arrêter l’infliximab ou l’adalimumab avant la 30e semaine n’a pas sembler précipiter le risque de rechute chez les mères (2 rechutes au total sur les 23 grossesses avec arrêt du traitement). Cette pratique a permis de diminuer significativement les concentrations de médicament retrouvées dans le sang de cordon des nouveau-nés par rapport aux enfants exposés dans les dix semaines précédant l’accouchement. Les chercheurs concluent qu’il est possible de considérer l’arrêt du traitement avant la 30e semaine chez les patientes en rémission. Notons cependant que l’échantillon très petit ne permet pas de conclure hors de tout doute que cette pratique ne comporte aucun risque pour la santé de la mère. Également, cette pratique permet de réduire les concentrations sanguines chez les enfants à la naissance, mais il n’en demeure pas moins que les enfants ont presque tous des concentrations mesurables à la naissance. Cette étude n’a pas évalué l’impact potentiel de la réduction de l’exposition sur le développement de la fonction immunitaire des enfants. Les vaccins vivants restent contre-indiqués chez les enfants exposés in utero jusqu’à six mois de vie.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) :  *** 
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  ** 1/2

Le topiramate durant la grossesse

8 AVRIL 2015

Article discuté

Tennis P, Chan KA, Curkendall SM, et coll. Topiramate use during pregnancy and major congenital malformations in multiple populations. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2015;103(4):269-75.

Animateur du club de lecture

Hugo Scherer, Pharm. D., étudiant à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude de cohortes effectuée à partir de quatre bases de données aux États-Unis explore l’association entre le traitement avec le topiramate au premier trimestre de la grossesse et les malformations majeures autres que les fentes orales chez les enfants. Une association significative entre l’exposition au topiramate et un risque accru de certaines anomalies cardiaques (communication interauriculaire, communication interventriculaire, canal artériel persistant), d’hypospadias et de malformations génito-urinaires obstructives a été mise en évidence. Une tendance non significative vers un risque accru de coarctation de l’aorte et de malformations cardiaques conotroncales a été observée. Il s’agit d’un premier signal associant le topiramate avec des malformations cardiaques ou génito-urinaires autres que l’hypospadias, qui demande à être confirmé. 
  2. Mis à part les signaux présentés ci-haut, ces données sur 1945 expositions au premier trimestre ne mettent pas en évidence un risque augmenté de malformations majeures autre que les fentes orales avec le topiramate.
  3. Notons quelques limites à la généralisation de l’étude : 51 à 79% des patientes (selon les registres) prenaient le topiramate pour la migraine, et 12 à 22% seulement le prenaient pour l’épilepsie, ce qui signifie qu’un nombre potentiellement élevé de patientes ont pu cesser leur médicament dès la grossesse connue. De plus, on ne peut pas affirmer que les femmes étaient réellement traitées par le topiramate durant l’organogenèse vu la méthode très imprécise utilisée pour déterminer le stade de grossesse où l’exposition a eu lieu. Enfin, étant donné les objectifs d’exploration des chercheurs, les résultats présentés ne sont pas ajustés pour des facteurs confondants connus pour les anomalies congénitales; ainsi, les associations observées doivent être interprétées comme des signaux qui demandent à être confirmés par des méthodologies plus précises.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) : ***
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles) : ***

L'acide tranexamique durant l'allaitement

10 mars 2015

Article discuté

Gilad O, Merlob P, Stahl B, Klinger G. Outcome following tranexamic acid exposure during breastfeeding. Breastfeed Med 2014; 9(8): 407-10.

Animateur du club de lecture

Emmy Bernier, Pharm. D., étudiante à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Il s'agit de la première étude avec groupe de comparaison qui évalue les impacts cliniques chez le nourrisson de la prise d’acide tranexamique par sa mère.
  2. La fréquence d'effets indésirables rapportés était faible et similaire dans les deux groupes. Un seul nourrisson sur les 21 exposés à l’acide tranexamique a présenté un effet indésirable (irritabilité), alors qu'un nourrisson sur 42 a présenté un effet indésirable (reflux gastro-oesophagien) dans le groupe de comparaison exposé à l'amoxicilline.
  3. L’étude présente plusieurs lacunes du point de vue méthodologique, notamment: une taille d'échantillon insuffisante pour évaluer les effets à long terme, une durée de traitement inconnue, une évaluation rétrospective effectuée un à trois ans après l’exposition, l’absence de définition des variables à l’étude.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  ***

L'amlodipine durant l'allaitement

10 FÉVRIER 2015

Article discuté

Naito T, Kubono N, Deguchi S, Sugihara M, Itoh H, Kanayama N, Kawakami J. Amlodipine passage into breast milk in lactating women with pregnancy-induced hypertension and its estimation of infant risk for breastfeeding.Journal of Human Lactation 2015;31(2):301-6

Animateur du club de lecture

Elisa FRANTZ, D.Pharm (France), assistante de recherche au centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Il s'agit de la première étude à quantifier le passage de l’amlodipine dans le lait maternel. Les chercheurs ont mesuré les concentrations d’amlodipine dans le lait de 31 femmes traitées avec des doses de 5 mg par jour ou plus. La mesure a été faite en prédose, une fois l’état d’équilibre atteint.
  2. Les résultats montrent une grande variabilité interindividuelle des concentrations plasmatiques maternelles d’amlodipine et des concentrations retrouvées dans le lait maternel. Les chercheurs calculent qu’en moyenne, un enfant exclusivement allaité recevra 4,2 % de la dose maternelle ajustée au poids (écart interquartile : 3,12% à 7,25%). L’exposition pour le nourrisson est inférieure à 10% de la dose maternelle ajustée au poids pour 26 des 31 femmes recrutées.
  3. Les auteurs rapportent qu’aucun enfant n’a présenté d’effet indésirable relié au traitement maternel, mais cet aspect n’a pas été bien défini dans l’article; en effet, seuls les problèmes circulatoires (« circulatory problems ») ont été recherchés, et la définition, la nature et la durée du suivi effectué chez les nourrissons n’est pas précisée.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  ***

L'ondansétron durant la grossesse et le risque de malformation congénitale

6 janvier 2015

Article discuté

Danielsson B, Wikner BN, Källén B. Use of ondansetron during pregnancy and congenital malformations in the infant. Reprod Toxicol 2014;50:134-7.

Animateur du club de lecture

Guillaume Côté-Duchesne, Pharm. D., étudiant à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Université de Montréal.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Dans cet article, les chercheurs suédois ont mesuré la survenue de malformations majeures ou de malformations cardiaques chez 1349 nouveau-nés exposés au premier trimestre à l’ondansétron. Les auteurs n’ont pas observé d’augmentation significative du risque de malformations majeures mais ont vu une faible augmentation du risque de malformations cardiaques (RC 1,62, IC95% 1,04-2,14) et en particulier du risque d’anomalies cardiaques septales (RR 2,05 IC95% 1,19-3,28).
  2. Selon la méthodologie de cette étude, les données de consommation de l’ondansétron sont tirées du registre suédois des prescriptions ainsi que des informations recueillies lors d’une rencontre avec une sage-femme entre 10 et 12 semaines de grossesse. Une des limites des registres de prescription demeure l’impossibilité de quantifier la prise réelle du médicament. Aussi, les informations provenant des entrevues avec les sage-femmes ne permettent pas de déterminer la durée d’utilisation du médicament. Finalement, les analyses ne tiennent pas compte de certaines variables confondantes comme la prise de médicaments tératogènes ou la présence de comorbidités, comme le diabète, pouvant augmenter le risque d’anomalies cardiaques.
  3. Malgré les limites identifiées, l’article nous permet d’étoffer les données concernant l’ondansétron durant la grossesse. Le signal observé concernant les anomalies cardiaques devra être reproduit par des études employant des méthodologies ciblées (par ex., études cas-témoins) pour confirmer l’existence d’une association et d’un lien causal.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) : ***
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  ***

2014

L'oseltamivir durant la grossesse

2 décembre 2014

Article discuté

Wollenhaupt M, Chandrasekaran A, Tomianovic D.  The safety of oseltamivir in pregnancy : an updated review of post-marketing data. Pharmacoepidemiology and drug safety 2014;23(10):1035-2042

Animateur du club de lecture

Faith Masozera, étudiante en 4e année de pharmacie à l’Université de Montréal

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Dans cet article, le fabricant rapporte des données sur les grossesses de 2128 femmes traitées avec l’oseltamivir durant leur grossesse. Quatre cents femmes étaient au premier trimestre lors de leur traitement. Il s’agit de l’article avec le plus de patientes enceintes exposées à l’oseltamivir à ce jour. Les issues de grossesse et fœtales (avortement spontané, mortinaissance, interruption médicale de grossesse, prématurité et malformations majeurs) étaient dans les taux normalement attendus dans la population générale.
  2. Parmi les limites identifiées lors de la discussion, mentionnons une méthodologie faible et insuffisamment décrite. Les données proviennent de tous les rapports de cas à l’échelle internationale obtenus par des notifications spontanées et les essais cliniques, mais aussi les études de surveillance ou les publications parues depuis la mise en marché au 30 avril 2012. Ceci implique, d’une part, la possibilité que les données se recoupent avec les cas déjà publiés dans la littérature. D’autre part, les données ont été comparées aux risques de base rapportés pour les États-Unis et la Suède alors que ce sont des données internationales dont la majorité provient du Japon. Notons également un manque de transparence au niveau de l’analyse des résultats. Les possibles facteurs confondants (par ex., comorbidités, facteurs de risque de prématurité ou de malformation) ne sont pas détaillés et une imprécision importante concernant la description des cas d’anomalies ne permet pas au lecteur de tirer des conclusions. Il semble que le lecteur soit tenu de faire confiance aux auteurs et supposer qu’ils ont procédé de façon adéquate.
  3. Malgré les limites identifiées, cet article vient tout de même appuyer les données actuelles suggérant que l’oseltamivir ne semble pas augmenter le risque de malformations majeures et d’issues de grossesse défavorables.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et cliniciens qui prennent en charge les femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur possibilité de 5 étoiles) : ***
  • Appréciation globale de l’article (sur possibilité de 5 étoiles):  **
     

Les antidépresseurs et le risque de prééclampsie

 24 février 2014

Article discuté

Palmsten K, Setoguchi S, Margulis AV, Patrick AR, Hernández-Díaz S
Elevated risk of preeclampsia in pregnant women with depression: depression or antidepressants?
American Journal of Epidemiology 2012;175(10):988-97.

Animateur du club de lecture

Geneviève Fortin, B.Pharm M.Sc, pharmacienne au centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Les chercheurs ont évalué le risque de prééclampsie en lien avec la prise d’antidépresseurs. Cette étude a comparé des femmes traitées par des antidépresseurs entre la 10ème et la 20ème semaine de grossesse avec deux groupes contrôle : Des femmes traitées par des antidépresseurs mais ayant cessé leur médicament avant leur 10ème semaine de grossesse et des femmes ayant eu au moins un code diagnostique de dépression mais aucune réclamation pour des antidépresseurs durant toute leur grossesse.
  2. Cet article a montré une association entre la prise d’antidépresseurs entre la 10ème et la 20ème semaine de grossesse et le risque de prééclampsie mais cette association ne s’est révélée statistiquement significative que pour les IRSN (Inhibiteurs du Recaptage de la Sérotonine et de la Norépinéphrine) et les antidépresseurs tricycliques. Pour les ISRS (Inhibiteurs Sélectifs du Recaptage de la Sérotonine), cette étude n’est pas arrivée à un résultat significatif mais les risques relatifs étaient cependant un peu augmentés. Cette association avait déjà été évoquée dans deux études précédentes : L’équipe de Toh et Al (2009) avait vu une association entre la prise d’ISRS durant la grossesse et un risque de prééclampsie et l’équipe de Vera - Bérard (2012) avait vu une association entre la prise d’antidépresseurs et un risque d’hypertension gestationnelle.
  3. Néanmoins, cette étude doit être considérée avec prudence compte tenu des limites inhérentes à son devis (croisement de bases de données de facturation). Quelques biais méthodologiques existent : par exemple, les chercheurs ne semblent pas avoir tenu compte d’un des facteurs de risque liés au développement de la prééclampsie, soit la présence d’hypertension chronique. Il faut également mentionner qu’il est impossible d’exclure que le risque accru de prééclampsie soit aussi attribuable à la condition maternelle sous-jacente.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) :  ***
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

2013

L'impact du traitement de l'insomnie durant la grossesse sur la survenue de symptômes dépressifs postnatals

8 octobre 2013

Article discuté

Khazaie H, Ghadami MR, Knight DC, Emamian F, Tahmasian M. Insomnia treatment in the third trimester of pregnancy reduces postpartum depression symptoms: A randomized clinical trial. Psychiatry Res. 2013 Aug 29 (Epub ahead of print)

Animateur du club de lecture

Brigitte Martin, pharmacienne, M.Sc., centre IMAGe

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Les chercheurs ont exploré une problématique pertinente, à savoir les impacts du traitement pharmacologique de l’insomnie durant la grossesse sur la survenue de symptômes dépressifs pendant la période postnatale. Leur hypothèse de recherche était la suivante : comme la grossesse est associée à des altérations du sommeil, et comme les troubles du sommeil sont des facteurs de risque pour le développement des troubles de l’humeur du post-partum, les chercheurs ont voulu savoir si le traitement de l’insomnie durant la grossesse pouvait diminuer les symptômes dépressifs postnatals.
  2. Le devis choisi, soit un essai randomisé avec deux traitements, la trazodone ou la diphenhydramine, et un placebo, est rarement envisagé durant la grossesse et paraît intéressant pour répondre à la question de recherche. Néanmoins, la méthodologie employée est insuffisamment décrite (par exemple, pas de détails sur le processus de randomisation, pas de précisions sur l’observance au traitement, pertes au suivi non expliquées, etc.), ce qui peut entraîner des biais pouvant surestimer l’effet des médicaments sur l’issue à l’étude.
  3. Parmi les nombreuses limites identifiées lors de la discussion, mentionnons, outre un effectif très petit, entre autres un nombre important de critères d’exclusion, ce qui limite sérieusement la généralisation des résultats aux patientes enceintes souffrant d’insomnie. En effet, seules les patientes sans condition médicale associée, y compris de possibles conditions psychiatriques, étaient recrutées pour cette étude. Ainsi, la démarche proposée est intéressante, mais les modalités de réalisation de l’étude ne permettent pas d’utiliser ces résultats pour déterminer les bienfaits attendus d’un traitement pour l’insomnie en grossesse sur le risque de présenter des symptômes dépressifs en postpartum.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse davantage aux chercheurs qui pourraient être intéressés à explorer les liens entre les troubles du sommeil qu'aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : **
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : *

Les macrolides durant la grossesse

 12 juillet 2013

Articles discutés

  1. Bahat Dinur A, Koren G, Matok I, Wiznitzer A, Uziel E, Gorodischer R, Levy A.
    Fetal safety of macrolides
    Antimicrob Agents Chemother. 2013 Jul;57(7):3307-11
  2. Andersen JT, Petersen M, Jimenez-Solem E, Broedbaek K, Andersen NL, Torp-Pedersen C, Keiding N, Poulsen HE.
    Clarithromycin in early pregnancy and the risk of miscarriage and malformation: a register based nationwide cohort study
    PLoS One. 2013;8(1):e53327
  3. Lin KJ, Mitchell AA, Yau WP, Louik C, Hernández-Díaz S.
    Safety of macrolides during pregnancy
    Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):221.e1-8

Animateur du club de lecture

Lauriane Ginefri, D.Pharm (France), assistante de recherche au Centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Aucun de ces 3 articles n’a montré d’augmentation du risque de malformations majeures ou de malformations cardiaques suite à un traitement par macrolides au cours du premier trimestre de la grossesse.
  2. L’équipe d’Andersen JT. a identifié un lien entre la prise de clarithromycine au cours du premier trimestre et un risque augmenté d’avortement spontané, en comparaison à un groupe témoin (10% contre 8.3%) et à des groupes de patientes traitées par phénoxylméthylpénicilline, érythromycine, inhibiteurs de la pompe à proton ou amoxicilline. La portée clinique de cette différence reste toutefois à définir et certains biais méthodologiques limitent l’interprétation de ce résultat (notamment l’absence d’information concernant le délai entre la prise du médicament et la survenue de l’avortement spontané, l’absence de données concernant plusieurs facteurs confondants tel que les caractéristiques maternelles et les médicaments concomitants).
  3. Les études de Lin KJ. et Dinur AB. ont également évalué le risque de sténose du pylore chez le nouveau-né après exposition aux macrolides in utero. Aucune de ces études n’a mis en évidence de risque augmenté.

Notre appréciation…

Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.

Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) :

  • Lin KJ : ****½
  • Andersen JT : ***
  • Dinur AB : ****

Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

  • Lin KJ : ****
  • Andersen JT : ***½
  • Dinur AB : ****

La progestérone et le risque d'accouchement prématuré chez les femmes avec une grossesse gémellaire

29 mai 2013

Article discuté

Serra V, Perales A, Meseguer J, Parrilla JJ, Lara C, Bellver J, Grifol R, Alcover I, Sala M, Martínez-Escoriza JC, Pellicer A.

Increased doses of vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancies: a randomised controlled double-blind multicentre trial.

BJOG 2013;120(1):50-7.

Animateur du club de lecture

Mylène Beauchemin, Pharm. D., résidente en pharmacie à l’Université de Montréal

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit d’un article récemment publié qui permet de nous aiguiller par rapport à la controverse actuelle sur l’utilisation de la progestérone naturelle par voie vaginale pour les femmes avec une grossesse gémellaire.
  2. Cette étude se démarque grâce aux schémas posologiques employés. En effet, des doses plus élevées de progestérone (200 mg ou 400 mg par jour) par voie vaginale ont été étudiées par rapport aux études publiées précédemment chez cette population particulière.
  3. Cette étude ne montre pas de réduction du risque d’accouchement prématuré lors de l’utilisation de la progestérone par voie vaginale, quelle que soit la dose (200 ou 400 mg), chez les femmes avec grossesse gémellaire di-di. Il faut noter que les femmes recrutées pour l’étude avaient dans une très faible proportion des autres facteurs de risques (col court ou antécédent d’accouchement prématurés).

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****½
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

La pharmacocinétique des corticostéroïdes intra-articulaires

 30 avril 2013

Article discuté

Derendorf H, Möllmann H, Grüner A, Haack D, Gyselby G

Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glucocorticoid suspensions after intra-articular administration.

Clin Pharmacol Ther. 1986 Mar;39(3):313-7.

Animateur du club de lecture

Elissar Dahak-El-Ward Pharm. D., résidente en pharmacie à l’Université de Montréal

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Malgré le fait que cet article ne fasse pas partie des articles d’actualité, il reste néanmoins pertinent pour la compréhension de la pharmacocinétique des corticostéroïdes intra-articulaires et pour les conséquences qu’il peut y avoir chez une femme enceinte devant recevoir un tel traitement.
  2. L’étude a permis de confirmer la persistance prolongée du triamcinolone hexacétonide comparativement au triamcinolone acétonide dans l’articulation, avec une moyenne du temps de résidence dans l’articulation de 6 jours contre 3.2 à 4.3 jours.
  3. Les résultats ont également montré des possibilités d’atteinte systémique à des concentrations suffisantes pour supprimer l’axe endogène de cortisol. Le triamcinolone hexacétonide, étant moins soluble, atteint un pic systémique moins élevé que le triamcinolone acétonide.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***½
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***

La nitrofurantoïne durant la grossesse

 22 mars 2013

Article discuté

Nordeng H, Lupattelli A, Romøren M, Koren G.

Neonatal outcomes after gestational exposure to nitrofurantoin.

Obstet Gynecol. 2013 Feb;121(2 Pt 1):306-13. doi: http://10.1097/AOG.0b013e31827c5f88.

Animateur du club de lecture

Audrey Boisvert, résidente en pharmacie à l’Université de Montréal

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Cet article ne montre pas d’association entre la prise de nitrofurantoïne au premier trimestre de la grossesse et l’incidence accrue de malformations congénitales majeures, ou de malformations cardiaques lorsqu’on compare des femmes ayant été exposées à la nitrofurantoïne pendant la grossesse avec des femmes traitées par un autre antibiotique (pivmecillinam), ainsi qu’avec des femmes n’ayant reçu aucun antibiotique durant cette période.
  2. Les chercheurs ont observé une augmentation de l’incidence de jaunisse chez les bébés de mères traitées à la nitrofurantoïne dans les 30 jours précédant l’accouchement par rapport aux femmes traitées avec le pivmecillinam ou non traitées (10.8%, 8.8%, 8.1%), mais la différence avec le groupe pivmecillinam n’était plus significative dans les analyses multivariées, après ajustement pour plusieurs variables (prématurité, sexe, etc.)
  3. Finalement, cet article n’a pas mis en évidence de risque augmenté d’anémie hémolytique suite à la prise de nitrofurantoïne en comparaison avec les deux groupes contrôles (0.42% pour le groupe exposé à la nitrofurantoïne, 0.41% pour le groupe exposé au pivmecillinam, et 0.32% pour le groupe non exposé).

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

Le Misoprostol durant la grossesse

 19 février 2013

Article discuté

Vauzelle C, Beghin D, Cournot M, Elefant E.

Birth defects after exposure to misoprostol in the first trimester of pregnancy: Prospective follow-up study

Reprod Toxicol. 2012 Dec 1. http://dx.doi.org/10.1016/j.reprotox.2012.11.009

Animateur du club de lecture

Ema Ferreira, pharmacienne du CHU Sainte-Justine et professeur titulaire de clinique à l’Université de Montréal

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Cet article confirme l’association présente entre la prise de misoprostol pendant le premier trimestre de la grossesse et l’apparition d’anomalies congénitales associées à une interférence avec le flot vasculaire (par exemple : microsomie hémifaciale, pied bot, hydrocéphalie).
  2. Dans cette étude comptant 236 femmes traitées dans les 12 premières semaines de la grossesse, 2% des enfants ont présentés des anomalies de ce type.
  3. Finalement, cette étude n’a pas démontré d’association entre la dose de misoprostol et l’apparition d’anomalies congénitales. En effet, une dose aussi faible que 200µg a été associée à la survenue d’une anomalie. Un lien dose/réponse ne peut donc pas être établi avec ce médicament.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****½
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : *****

2012

L'utilisation d’agents antithyroïdiens durant la grossesse et le risque de malformation congénitale

 4 décembre 2012

Article discuté

Yoshihara A, Noh J, Yamaguchi T, Ohye H, Sato S, Sekiya K, Kosuga Y, Suzuki M, Matsumoto M, Kunii Y, Watanabe N, Mukasa K, Ito K, Ito K.

Treatment of graves' disease with antithyroid drugs in the first trimester of pregnancy and the prevalence of congenital malformation.

J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jul;97(7):2396-403.

Animateur du club de lecture

Brigitte Martin, pharmacienne, M.Sc., centre IMAGe

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Cet article porte sur l’innocuité d’agents antithyroïdiens utilisés pendant le 1er trimestre de la grossesse pour le traitement de la maladie de Graves Basedow. Cette étude rétrospective avec un groupe de comparaison, réalisée dans un hôpital du Japon est la plus importante retracée jusqu’à ce jour avec 1426 expositions au méthimazole (MMI), et 1578 femmes traitées au propylthiouracil (PTU). Les résultats de l’étude sont les suivants : le pourcentage de malformations congénitales suite à la prise au 1er trimestre de MMI est augmenté de façon statistiquement significative (4.1% versus 2.1% chez le groupe contrôle), contrairement au PTU dont le pourcentage de malformation congénitale est de 1.9%.
  2. Tout comme les données précédentes, cette étude met en avant un patron d’anomalies suite à l’utilisation du MMI. Parmi les 50 anomalies congénitales rapportées, 7 nouveau-nés ont présenté une aplasie cutis congénitale, 6 cas d’omphalocèle ont été rapportés, et 7 anomalies du canal vitellin symptomatiques ont été relevées. Un seul cas d’atrésie œsophagienne a été rapporté dans cette étude contrairement aux donnés précédentes dans lesquelles cette anomalie apparaissait à plusieurs reprises. Les auteurs mentionnent que la prévalence de base d’atrésie œsophagienne au Japon est faible, ce qui pourrait expliquer qu’une telle association n’ait pas été mise en évidence dans leur cohorte.
  3. Une limite à cette étude est que les caractéristiques de la population à l’étude ne sont pas décrites. En effet, aucune information quant à l’utilisation d’autres médicaments par les patientes, la durée des traitements, ou encore d’autres variables pouvant influencer les résultats n’est présentée. Néanmoins cette étude permet une estimation chiffrée et statistiquement significative du risque de malformation suite à l’utilisation des deux médicaments.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****1/2
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***1/2

Le bupropion durant la grossesse et le risque de malformations cardiaques

 14 novembre 2012

Article discuté

Thyagarajan V, Robin Clifford C, Wurst KE, Ephross SA, Seeger JD.

Bupropion therapy in pregnancy and the occurrence of cardiovascular malformations in infants

Pharmacoepidemioly and Drug Safety. 2012 Nov;21(11):1240-2.

Animateur du club de lecture

Brigitte Martin, pharmacienne, M.Sc., centre IMAGe

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Cet article retrace la survenue de malformations cardiaques chez les enfants dont les mères ont été traitées par le bupropion durant leur grossesse. Il est rédigé par un collectif de chercheurs, dont les chercheurs de la compagnie qui commercialise le Wellbutrin®, et se présente sous la forme d’une lettre à l’éditeur. Il s’agit d’une nouvelle analyse des données déjà publiées par le passé et portant sur l’utilisation du bupropion en grossesse1. Cette première publication n’avait pas observé d’augmentation du risque d’anomalies cardiovasculaires avec le bupropion comparativement aux autres antidépresseurs.
  2. Les résultats de cette réévaluation des données suggèrent une augmentation du risque de malformation du cœur gauche (ex. coarctation de l’aorte) chez les enfants des femmes traitées au 1er trimestre par le bupropion, en comparaison avec des femmes traitées par d’autres antidépresseurs (RC 4,00, IC95% 0,33-34,93). Notons cependant que 1) cette association est probablement basée sur un très petit nombre de cas parmi les enfants de femmes traitées par le bupropion, comme en témoigne le grand intervalle de confiance, 2) l’étude manque de puissance pour démontrer un lien statistiquement significatif entre ces anomalies et l’exposition au bupropion, et 3) les données ne sont pas présentées sous une forme permettant de critiquer les analyses effectuées.
  3. Cette publication permet néanmoins de se reposer la question du risque cardiovasculaire avec l’utilisation du bupropion en grossesse. Rappelons qu’un signal a été observé dans les dernières années, d’abord à partir des données du registre du fabricant, mais surtout suite à une étude cas-témoins exploratrice qui avait observé une augmentation du risque d’anomalies du cœur gauche (RC 2,6), mais pour un nombre limité d’expositions2. Ainsi, même si ces nouvelles analyses reposent aussi sur un nombre limité de patientes traitées, et que les résultats ne permettent pas d’exclure la possibilité que l’association observée soit le fruit du hasard, il reste que ces données sont préoccupantes et demandent une confirmation par un devis mieux adapté, une population plus grande et une méthodologie plus transparente. Rappelons finalement que le risque de base pour les anomalies cardiaques impliquant le cœur gauche est de 0,082%2; une augmentation de 2,6 à 4 fois le risque porterait le risque absolu à 0,21 à 0,33% en cas d’exposition au bupropion pendant l’organogenèse cardiaque, soit de la 5e à la 10e semaine gestationnelle. Le risque de base pour les anomalies congénitales est de 2 à 3%.

(1) Cole JA, Modell JG, Haight BR, Cosmatos IS, Stoler JM, Walker AM. Bupropion in pregnancy and the prevalence of congenital malformations. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 May;16(5):474-84

(2) Alwan S, Reefhuis J, Botto LD, Rasmussen SA, Correa A, Friedman JM. Maternal use of bupropion and risk for congenital heart defects. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jul;203(1):52.e1-6.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : *

La toxicité oculaire des antimalariques chez les nouveau-nés

 2 octobre 2012

Article discuté

Osadchy A, Ratnapalan T, Koren G.

Ocular toxicity in children exposed in utero to antimalarial drugs: review of the literature
J Rheumatol. 2011 Dec;38(12):2504-8.

Animateur du club de lecture

Lauriane Ginefri, Assistante de recherche au Centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. L'hydroxychloroquine et la choroquine utilisées durant la grossesse n’ont pas été associées à un risque augmenté de malformations majeures par rapport au risque de base de 2 à 3%. Cependant, des craintes ont été soulevées concernant le potentiel de toxicité oculaire pour les enfants exposés in utero. Cet effet indésirable est associé à l’utilisation de ces médicaments dans la population générale et une publication ancienne rapporte le cas de deux sœurs atteintes d’une dégénérescence rétinienne, leur mère ayant été traitée avec la chloroquine de façon continue durant ses deux grossesses. L’étude présentée est une revue de la littérature des données sur ce risque potentiel.
  2. Douze études ont été incluses dans l’analyse avec 588 enfants exposés à l’une ou l’autre de ces molécules pendant la grossesse (11 études pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde avec 337 enfants et 1 étude pour la prophylaxie antimalarique avec 251 enfants). Un examen ophtalmique était effectué chez les enfants entre 10 mois et 19 ans. Une seule étude a trouvé un résultat anormal chez 6 enfants (parmi 31), âgés entre 3 et 7 mois. Le fond d’œil de ces enfants à l’âge de 4 ans était toutefois normal.
  3. Les résultats de cette revue suggèrent un faible risque de toxicité oculaire pour les enfants exposés in uteroà l’hydroxychloroquine ou à la chloroquine. Cet effet indésirable est rare dans la population générale et est associé à des traitements de longue durée et à des doses élevées. Certaines limites méthodologiques des études incluses doivent cependant être soulignées, notamment le manque de détail et l’hétérogénéité dans les méthodes d’évaluation ophtalmique.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique. Il s’adresse aussi aux ophtalmologistes confrontés à ce type de question dans leur pratique quotidienne.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***1/2

Les corticostéroïdes durant la grossesse et le risque de fentes labiopalatines

 24 février 2012

Article discuté

Anders Hviid, Ditte Mølgaard-Nielsen
Corticosteroid use during pregnancy and risk of orofacial clefts
CMAJ. 2011 Apr 19;183(7):796-804

Animateur du club de lecture

Audrey Marchildon-Juneau, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au Centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Dans cette étude de cohorte nationale menée à partir de données croisées de registres danois, l’utilisation de corticostéroïdes durant le premier trimestre de la grossesse n’est pas associée à une augmentation du risque de fentes orofaciales isolées chez les enfants exposés in utero par rapport à la population d’enfants non exposés (fentes labiales +/- palatines : rapport de cote ajusté 1,05, intervalle de confiance 95 % : 0,80 à 1,38, et fentes palatines seules : rapport de cote ajusté : 1,23, intervalle de confiance 95 % : 0,83 à 1,82).
  2. Lorsque les données sont présentées en fonction de la voie d’administration, les auteurs n’ont pas observé d’association entre l’utilisation au premier trimestre de corticostéroïdes par voie orale, par inhalation ou par voie nasale et la survenue de fentes orofaciales; néanmoins, une association entre les corticostéroïdes topiques et les fentes labiales +/- palatines a été observée (rapport de cote ajusté 1,45, intervalle de confiance 95 % : 1,03 à 2,05). Les risques ne semblent pas être associés avec la puissance du corticostéroïde ou le nombre de jours de traitement prescrits.
  3. Ce risque observé avec les corticostéroïdes dermatologiques contraste avec l’absence de risque augmenté pour les corticostéroïdes utilisés par voie orale dans cette même étude. De même, l’analyse des risques en fonction de la durée de la prescription ne concorde pas avec les principes de base en tératologie. Les auteurs eux-mêmes proposent que cette association est probablement reliée à l’utilisation de multiples tests statistiques plutôt qu’à une relation causale. Rappelons que le risque de base pour les fentes orofaciales est d’environ 1 cas pour 1000 naissances. L’utilisation des corticostéroïdes n’augmente pas ce risque de façon significative dans cette étude.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***1/2
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

Les ISRS durant la grossesse et le risque d'hypertension pulmonaire chez les nouveau-nés

25 janvier 2012

Article discuté

Helle Kieler, Miia Artama, Anders Engeland, Örjan Ericsson, Kari Furu, Mika Gissler, Rikke Beck Nielsen, Mette Nørgaard, Olof Stephansson, Unnur Valdimarsdottir, Helga Zoega, Bengt Haglund
Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries
BMJ 2011;344:d8012

Animateur du club de lecture

Anita Tataru, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au Centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude de cohorte rétrospective réalisée à partir d’un jumelage de base de données provenant de cinq pays européens a observé une augmentation d’environ deux fois du risque d’hypertension pulmonaire néonatale chez les enfants dont la mère avait été traitée avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) après la 20ème semaine de la grossesse. Le risque de base est d’environ 1,2 cas pour 1000 naissances dans ces populations, et ce risque augmente selon cette étude à environ 3 cas pour 1000 nouveau-nés exposés aux ISRS.
  2. L’augmentation du risque a été observée avec tous les ISRS : on parle donc d’un effet de classe.
  3. Cette étude est la septième réalisée sur ce sujet controversé; trois études précédentes montraient un risque augmenté de deux à six fois d’hypertension pulmonaire persistante chez le nouveau-né exposé à la fin de la grossesse, et trois autres études n’avaient pas décelé d’augmentation du risque de cette condition à la naissance. À la lumière de ces nouvelles données, l’association entre l’exposition anténatale aux ISRS et l’hypertension pulmonaire persistante paraît plausible,mais le risque absolu pour une patiente donnée demeure faible, aux alentours de 0,3%.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui prennent en charge des femmes enceintes dans leur pratique.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****1/2
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

2011

Les IECA et les ARA durant la grossesse

 28 septembre 2011

Article discuté

Diav-Citrin O, Shechtman S, Halberstadt Y, Finkel-Pekarsky V, Wajnberg R, Arnon J, Di Gianantonio E, Clementi M, Ornoy A
Pregnancy outcome afeter in utero exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers
Reprod Toxicol. 2011 May;31(4):540-5.

Animateur du club de lecture

Ema Ferreira, pharmacienne du CHU Sainte-Justine et professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (IECA/ARA) ne semblent pas être associés à un risque augmenté de tératogénicité lorsqu’ils sont pris au premier trimestre et cessés à une médiane de 6 semaines de grossesse.
  2. La majorité des femmes (89%) ont pris un IECA, il y a eu peu de grossesses exposées aux ARA.
  3. Les femmes enceintes qui prenaient des IECA/ARA ou d’autres antihypertenseurs avaient un risque plus élevé de prématurité et de bébés de faible poids à la naissance. Il est possible que ces effets soient causés pas les pathologies et les conditions maternelles sous-jacentes.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux cliniciens.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : *****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

Le syndrome d'abstinence néonatal après une exposition à la méthadone ou à la buprénorphine

 18 août 2011

Article discuté

Jones HE, Katltenbach K, Heil SH, Stine SM, Coyle MG, Arria AM et coll.
Neonatal abstinence syndrome after Methadone or Buprenorphine exposure.
N Engl J Med 2010;363(24):2320-31.

Animateur du club de lecture

Pascaline Bernier, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage en néonatalogie au CHU Ste-Justine.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. L’utilisation de la buprénorphine dans le traitement de la dépendance aux opiacés chez la femme enceinte a été associée à des besoins néonatals moindres en morphine (dose totale moyenne de 1,1 mg comparativement à 10,4 mg avec la méthadone, p<0,009) et une durée d’hospitalisation du nouveau-né également moindre (durée moyenne de 10 jours comparativement à 17,5 jours avec la méthadone, p<0,009).
  2. Dans cette étude, la buprénorphine a été associée à un taux d’abandon plus important que la méthadone (33 et 18 % respectivement, p=0,02).
  3. La buprénorphine semble être une option thérapeutique intéressante pour la dépendance aux opiacés chez la femme enceinte; la méthadone demeure toutefois une option de première ligne.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux chercheurs et praticiens oeuvrant auprès des femmes enceintes ou des nouveaux-nés.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****1/2
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****1/2

Les ISRS durant la grossesse et le risque d'autisme

27 juillet 2011

Article discuté

Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V.
Antidepressant use during pregnancy and childhood autism spectrum disorders
Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4 (Epub ahead of print)

Animateur du club de lecture

Elpiniki Kampouris, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au centre IMAGe au CHU Ste-Justine

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude cas-témoins, effectuée par croisement de bases de données (médicales et pharmaceutiques), observent que les enfants avec un trouble du spectre autistique sont environ deux fois plus à risque d’avoir été exposés aux ISRS in utero (15 expositions/298 enfants atteints d’un trouble du spectre autistique soit 5 % comparativement à 34 expositions/1507 enfants du groupe contrôle soit 2,3 %).
  2. Étant donné que très peu d’enfants atteints de troubles du spectre autistique ont été exposés à des ISRS dans cette étude, on ne s’attendrait pas à ce que l’exposition aux ISRS soit un facteur de risque majeur expliquant l’augmentation de la prévalence de ces troubles dans la population générale.
  3. Parmi les limites de cette étude, mentionnons l’absence de contrôle pour certains facteurs de risque héréditaires, le manque de validation des données auprès des patientes, la difficulté à dissocier le traitement par ISRS de la condition maternelle sous-jacente ainsi que le nombre limité d’expositions. Le risque potentiel modeste soulevé dans cette publication doit faire l’objet d’autres études avant que des conclusions ne puissent être tirées.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux cliniciens et chercheurs.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : *
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

La gabapentin et la gestion de la douleur post-césarienne

 26 juin 2011

Article discuté

Moore A, Costello J, Wieczorek P, Shah V, Taddio A, Carvalho JCA.
Gabapentin improves postcesarean delivery pain management : a randomized, placebo-controlled trial.
Anesth Analg 2011;112:167-73.

Animateur du club de lecture

Isabelle Goyer, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage en gynécologie-obstétrique au CHU Ste-Justine.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude randomisée à double insu contre placebo conclut qu’une dose unique de 600mg de gabapentin administrée par voie orale une heure avant le début de la césarienne diminue significativement la douleur post-opératoire.
  2. Même si l’incidence d’effets indésirables reste similaire entre le groupe gabapentin et placebo, l’incidence de sédation sévère dans les 24 heures suivant la césarienne était plus élevée chez les patientes sous gabapentin.
  3. D'autres études sont nécessaires afin de déterminer la dose et le moment idéal d'administration du gabapentin pour cette indication.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux cliniciens (médecins, pharmaciens).
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***1/2

L'olanzapine durant l'allaitement

1 juin 2011

Article discuté

Gilad O, Merlob P, Stahl B, Klinger G.
Outcomes of infants exposed to olanzapine during breasfeeding
Breastfeed Med 2011:6:55-8.

Animateur du club de lecture

Marie-Amélie Laigneau, D.Pharm (France), assistante de recherche au Centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. L’objectif principal de cette étude observationnelle prospective était d’évaluer les effets à long terme (un à deux ans) d’une exposition à l’olanzapine par le lait maternel. Les auteurs ont également récolté des informations sur les effets néonataux suite à l’exposition in utero, quand celle-ci avait eu lieu.
  2. On ne constate pas de différence significative sur l’incidence d’effets indésirables à long terme chez les enfants allaités, en comparaison avec les enfants non allaités (mère traitée par olanzapine) et les enfants allaités mais exposés par le lait à un médicament non inquiétant (acetaminophène). Parmi les 30 enfants exposés in utero à l’olanzapine, aucune malformation n’a été notifiée mais les auteurs ont observé une augmentation des effets secondaires néonataux (effets divers, incluant hypotonie, difficulté à téter, détresse respiratoire). Trois bébés ont présenté des symptômes apparentés à un syndrome de sevrage, mais les mères étaient également traitées par d’autres psychotropes.
  3. Ces 22 nouveaux cas d’exposition à l’olanzapine par le lait maternel s’ajoutent aux autres expositions rapportées dans la littérature et se font aussi rassurantes quant à une utilisation d’olanzapine en allaitement.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui suivent des femmes traitées par olanzapine qui allaitent ou prévoient d’allaiter.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***1/2
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***

Évaluation de l'information sur les médicaments

21 avril 2011

Titre de la présentation

Évaluation qualitative de l’information concernant l’usage des médicaments chez les femmes enceintes.

Animateur du club de lecture

Amélie Dauphinais, étudiante en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre de son stage à thématique optionnelle

Trois points retenus par l’équipe du Centre IMAGe

  1. L’objectif principal de ce travail était de comparer l’information sur l’utilisation des médicaments chez la femme enceinte dans les sources d’informations les plus fréquemment consultées par les pharmaciens québécois à des énoncés de référence pré-rédigés. L’information concernant dix médicaments, dans treize références différentes, a été évaluée.
  2. Les objectifs secondaires étaient de comparer entres elles la justesse et l’utilisé clinique de l’information sur l’utilisation des médicaments chez la femme enceinte contenue dans ces sources, ainsi que d’évaluer le nombre et la date de parution des références utilisées dans les sources d’information étudiées.
  3. La qualité de l’information trouvée est variable d’une référence à l’autre. Ces résultats auront avantage à être publiés afin d’aider les pharmaciens dans leur recherche d’information concernant l’utilisation des médicaments durant la grossesse. Parmi les références facilement accessible en pharmacie d’officine, notons les bonne sources d’informations suivantes :
    1. Briggs GG et coll. Drugs in Pregnancy and Lactation. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2008 (nouvelle édition parue en 2011, 1703 pages);
    2. Ferreira E et coll. Grossesse et allaitement, guide thérapeutique. Montréal : Éditions du CHU Ste-Justine; 2007: 702 pages;
    3. Schaefer C et coll. Drugs during Pregnancy and Lactation. Elsevier; 2007: 875 pages;
    4. le site web du CRAT (www.lecrat.org).

La nifédipine et le travail pré-terme

14 avril 2011

Article discuté

Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP.
Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis
Am J Obstet Gynecol. 2011 Feb;204(2):134.e1-20.

Animateur du club de lecture

Gabrielle Ferland, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au Centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit d’une méta-analyse visant à évaluer l’efficacité et l’innocuité de la nifédipine pour le traitement du travail pré-terme. 26 études ont été incluses pour un total de 2179 patientes
  2. La nifédipine était statistiquement supérieure aux β-agonistes pour la réduction du taux de naissance dans les 7 jours suivants l’initiation du traitement, de naissances à moins de 34 semaines de grossesse et de complications néonatales (détresse respiratoire, entérocolite nécrosante, hémorragie intraventriculaire, jaunisse, admission à l’unité des soins intensifs néonatals). La nifédipine était associée à un meilleur profil de tolérance maternel (significativement moins d’effets indésirables menant à l’arrêt du traitement) que les β-agonistes et le sulfate de magnésium.
  3. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée au niveau du taux d’accouchement dans les 48 heures suivant l’initiation de la nifédipine comparativement aux β-agonistes ou au sulfate de magnésium.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux cliniciens (médecins, pharmaciens).
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : *****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : *****

L'exposition paternelle au méthotrexate

23 mars 2011

Article discuté

Beghin D, Cournot MP, Vauzelle C, Elefant E.
Paternal exposure to methotrexate and pregnancy outcomes
J Rheumatol 2011;38(4):628-32.

Animateur du club de lecture

Lauriane Ginefri, D.Pharm (France), assistante de recherche au Centre IMAGe.

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit de la plus grande étude prospective observationnelle consacrée à l’exposition paternelle au méthotrexate lors de la conception ou dans les 3 mois avant, menée par le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT) à Paris.
  2. Sur les 42 grossesses analysées, aucune malformation n’a été rapportée à la naissance pour 36 bébés. Aucune anomalie chromosomique n’a été signalée parmi les six amniocentèses effectuées pour risque accru de trisomie 21. Il n’y a pas eu d’examen foeto-pathologique effectué sur les trois interruptions volontaire de grossesse et les trois avortements spontanés, toutefois la raison d’interrompre les grossesses n’étaient pas liée à des malformations congénitales. Ces données se limitent à une évaluation à la naissance de l’enfant seulement.
  3. Ces données s’ajoutent à une vingtaine d’autres expositions rapportées dans la littérature où l’issue de grossesse était normale, cependant le nombre d’exposition reste encore limité.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui suivent des hommes traités par méthotrexate ou des femmes dont le conjoint est traité par méthotrexate.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

2010

La méthadone durant l'allaitement et la période néonatale

22 septembre 2010

Article discuté

Jansson LM, Choo R, Velez ML, Harrow C, Schroeder JR, Shakleya DM, Huestis MA.
Methadone maintenance and breastfeeding in the neonatal period.
Pediatrics. 2008 Jan;121(1):106-14.

Animateur du club de lecture

Isabelle Goyer, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre de son stage au centre IMAGe.

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit d’une étude de cohorte observationnelle, réalisée chez huit mères sous traitement de maintien à la méthadone à des doses allant de 50 à 105 mg par jour, dans les 30 premiers jours post-partum. En comparant ce groupe de femmes qui allaitent leur enfant à un autre qui a recours aux préparations lactées, l’étude permet d’évaluer la concentration de méthadone retrouvée dans le lait maternel mais aussi les concentrations plasmatiques de méthadone chez la mère et l’enfant dans les deux groupes.
  2. Selon l’étude, l’enfant allaité serait exposé à moins de 0,2mg/jour de méthadone. Le passage de la molécule dans le lait semble faible. Toutefois, dans certains cas, l’exposition du nourrisson pourrait atteindre l’équivalent d’une dose usuelle pédiatrique de morphine. De plus, l’étude ne montre pas de lien entre les doses maternelles de méthadone et les concentrations dans le lait et les concentrations plasmatiques retrouvées chez les enfants. Les concentrations plasmatiques des enfants allaités restent faibles et inférieures à 5% des concentrations plasmatiques de la mère.
  3. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes sur le comportement de l’enfant, sur la fréquence et la sévérité du syndrome de sevrage néonatale. De façon générale, les nourrissons des mères sous traitement de maintien à la méthadone semblent particulièrement bénéficier de l’allaitement (attachement mère/enfant, bienfaits du lait maternel) par rapport à la faible quantité de méthadone présente dans le lait maternel.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui s’occupent des femmes enceintes et aux chercheurs qui souhaitent évaluer les impacts de la méthadone chez les enfants allaités.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

Le traitement antihypertenseur durant la grossesse et le développement fonctionnel des jeunes enfants

 21 juillet 2010

Article discuté

Pasker-de Jong PC, Zielhuis GA, van Gelder MM, Pellegrino A, Gabreëls FJ, Eskes TK.
Antihypertensive treatment during pregnancy and functional development at primary school age in a historical cohort study.
BJOG. 2010 Aug; 117(9):1080-6. Epub 2010 May 19.

Animateur du club de lecture

Annie Guillemette, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage dans le service de gynécologie et obstétrique (22 juillet 2010).

Trois points retenus par l’équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit de la première étude de cohorte qui compare les effets à long terme des enfants exposésin utero au labétalol versus methyldopa et le repos strict chez des femmes souffrant d’une hypertension gestationnelle légère à modérée.
  2. Les auteurs émettent les hypothèses que l’exposition au labétalol augmente le risque de développer des troubles déficitaires de l’attention et de l’hyperactivité (TDAH) chez des enfants évalués entre 4 et 10 ans. Ils ajoutent que l’exposition in utero au methyldopa serait susceptible d’entraîner des troubles du sommeil chez les enfants. Cependant les résultats ne sont pas significatifs.
  3. L’étude comporte plusieurs biais méthodologiques (groupes non comparables, biais de mémoire, biais de sélection, et données subjectives). Les résultats de l’étude semblent encore prématurés pour pouvoir conclure sur des effets néonataux après une exposition aux antihypertenseurs mais ils apportent de nouvelles pistes de recherche.

Notre appréciation…

  • Cet article s’adresse aux cliniciens (médecins, pharmaciens) et chercheurs qui suivent des patientes enceintes traitées pour de l’hypertension.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : **
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : **

Les triptans durant la grossesse

 21 avril 2010

Article discuté

Nezvalová-Henriksen K, Spigset O, Nordeng H.
Triptan exposure during pregnancy and the risk of major congenital malformations and adverse pregnancy outcomes : results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study
Headache. 2010 Apr; 50(4):563-75.

Animateur du club de lecture

Caroline Morin, B.Pharm M.Sc, pharmacienne au centre IMAGe.

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. À ce jour, les études portant sur l’utilisation des triptans durant la grossesse concernaient essentiellement le sumatriptan. Les données de cette l’étude, issue d’une analyse de questionnaires envoyés aux patientes et du registre des naissances norvégien, apportent des données supplémentaires sur la prise de différentes molécules de la classe des triptans.
  2. L’étude ne montre pas d’augmentation du risque de malformations majeures par rapport aux risques de base (2 à 3%) chez les enfants des femmes traitées par un triptan au cours du premier trimestre de grossesse.
  3. L’étude apporte de nouvelles données sur l’exposition aux triptans chez les femmes au deuxième ou troisième trimestre de grossesse. Elle ne montre pas d’augmentation du risque de complications obstétricales et néonatales, mis à part une association avec un risque augmenté d’atonie utérine et d’hémorragie post-partum, attribuée par les auteurs à la maladie plutôt qu’à la prise d’un triptan.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens qui s’occupent des femmes enceintes, et aux chercheurs qui souhaitent évaluer l’innocuité et les risques potentiels des triptans durant la grossesse.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : *****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

La clonidine et le syndrome de sevrage des nouveau-nés

 8 avril 2010

Article discuté

Agathe AG, Kim GR, Mathias KB et al.
Clonidine as an adjunct therapy to opioids for neonatal abstinence syndrome: a randomized, controlled trial
Pediatrics. 2009 May;123(5):e849-56.

Animateur du club de lecture

Anne-Geneviève Genest, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage dans le service de néonatologie (8 avril 2010).

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit de la première étude à comparer l’association de la teinture d’opium et de la clonidine (groupe à l’étude) à la teinture d’opium seule (groupe témoin) pour le traitement du syndrome de sevrage des nouveau-nés à terme exposés à la méthadone ou à l’héroïne in utero.
  2. L’étude montre que l’ajout de clonidine au traitement standard (teinture d’opium) réduit la durée du traitement par rapport au groupe témoin, sans impact significatif sur le système cardiovasculaire (tension artérielle, notamment).
  3. Cette étude apporte des données intéressantes (dose, tolérance) aux cliniciens qui aimeraient avoir recours à la clonidine comme traitement d’appoint pour la prise en charge du syndrome de sevrage néonatal chez les nouveau-nés à terme.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens (médecins et pharmaciens) travaillant en néonatologie.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****

L'aspirine durant la grossesse

17 mars 2010

Article discuté

Marret S, Marchand L, Kaminski M et al. EPIPAGE Study Group.
Prenatal low-dose aspirin and neurobehavioral outcomes of children born very preterm.
Pediatrics. 2010 Jan;125(1):e29-34.

Animateur du club de lecture

Dorothée Briet-Brisseau, D.Pharm (France), assistante de recherche au centre IMAGe.

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Il s’agit de la première étude à examiner les effets à long terme d’une exposition in utero à une faible dose d’aspirine sur une population d’enfant nés très prématurément (entre 22 à 32 semaines de grossesse).
  2. L’exposition anténatale à l’aspirine n’a pas été associée de façon significative à une augmentation du taux de la mortalité et de lésions cérébrales, ni de déficiences motrices ou intellectuelles à l’âge de cinq ans.
  3. L’étude suggère qu’une exposition à une faible dose d’aspirine est associée à une diminution des troubles du comportement à l’âge de cinq ans, mais aucun des résultats n’était statistiquement significatif, ces bienfaits potentiels devraient être confirmés par d’autres études.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens (médecins et pharmaciens) qui s’occupent de grossesses à risque, et aux chercheurs qui souhaitent valider les bienfaits de l’aspirine durant la grossesse.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : **1/2 

La dompéridone durant l'allaitement

23 février 2010

Article discuté

Campbell-Yeo ML, Allen AC, Joseph KS et al.
Effect of domperidone on the composition of preterm human breast milk.
Pediatrics. 2010 Jan;125(1):e107-14.

Animateur du club de lecture

Christina Nguyen, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au centre IMAGe (23 février 2010).

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. L'étude montre que la posologie de 10 mg de dompéridone TID par jour pendant 14 jours a un effet stimulant sur la production lactée chez la femme ayant donné naissance à des enfants nés à <31 semaines d'âge gestationnel avec un échec d'allaitement.
  2. Les résusltats de l'étude ne montrent pas de modifications dans la composition du lait en ce qui concerne le taux de protéines, lipides, glucides, sodium, calcium, phosphate et d'énergie chez les femmes traitées par dompéridone.
  3. L'étude confirme la rapidité d'action de la dompéridone sur l'augemntation du volume de lait: les effets sont déjà perceptibles après 48 à 72h et l'augmentation se poursuit dans les deux semaines suivantes. Comme dans la plupart des études précédentes, cette étude ne rapporte pas d'effets indésirables chez les mères, ni chez les enfants allaités.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse à tous les professionnels de la santé qui suivent des femmes qui allaitent.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***

Le montélukast durant la grossesse

 19 janvier 2010

Article discuté

Sarkar M, Koren G, Kalra S et al.
Montelukast use during pregnancy: a multicentre, prospective, comparative study of infant outcomes
Eur J Clin Pharmacol. 2009; 65:1259-64

Animateur du club de lecture

Hélène Langlois, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au centre IMAGe (19 janvier 2010).

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. L’étude compte 160 enfants exposés in utero au montélukast. Plus de 90% des femmes étaient exposées au médicament durant le premier trimestre et 34% des femmes ont choisi de poursuivre leur médicament durant toute la grossesse.
  2. Les données ne démontrent pas d’augmentation du risque de malformations majeures chez les enfants exposés in utero au montélukast par rapport aux deux groupes de comparaison, et par rapport au taux de base de 2 à 3% dans la population générale. Aucune anomalie des membres n’a été observée chez les enfants exposés; rappelons que le registre du fabricant avait détecté un signal en ce sens.
  3. Cette étude montre que les enfants exposés au montélukast ou aux autres médicaments utilisés pour traiter l’asthme ont un âge gestationnel moyen et un poids à la naissance moyen plus faibles que les enfants du groupe de comparaison, ce qui confirme l’importance de la maîtrise de la pathologie durant la grossesse.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens (médecins, pharmaciens) qui suivent des patientes enceintes traitées pour de l’asthme.
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles) : ****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles) : ***

2009

Les antihypertenseurs durant la grossesse

 26 mars 2009

Article discuté

Lennestål R, Otterblad Olausson P, Källén B.
Maternal use of antihypertensive drugs in early pregnancy and delivery outcome, notably the presence of congenital heart defects in the infants.
Eur J Clin Pharmacol. 2009. En attente d’indexation dans Pubmed

Animatrice du club de lecture

Jessica McMahon, résidente à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au centre IMAGe (26 mars 2009).

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Les auteurs de cette étude ont relevé un risque augmenté d’environ 2,6 fois d’anomalies cardiovasculaires chez les enfants dont les mères ont rapporté avoir utilisé des médicaments antihypertenseurs au début de la grossesse pour le traitement de l’hypertension artérielle. Ce risque est observé quand toutes les classes de médicaments sont combinées.
  2. Il s’agit d’une des plus grandes études sur le sujet de l’innocuité de cette classe de médicaments durant le premier trimestre de la grossesse, analysant les issues de grossesse de plus de 1400 femmes à partir du registre suédois des naissances.
  3. Comme il s’agit de la première étude à relever ce risque pour certaines classes de médicaments qui n’avaient jamais été associées à ce risque auparavant (par ex., béta-bloqueurs), ces résultats devront être répliqués dans d’autres études avant conclure définitivement à un lien de causalité entre la prise de ces médicaments et la survenue des anomalies congénitales.

Notre appréciation...

  • Cet article s'adresse aux épidémiologistes et aux chercheurs cliniciens, pour orienter la direction des futures études sur l’innocuité de cette classe de médicaments durant la grossesse
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles): ***
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles): *** ½

Les nouveaux macrolides durant la grossesse

 13 janvier 2009

Article discuté

Bar-Oz B, Diav-Citrin O, Shechtman S et al.
Pregnancy outcome after gestational exposure to the new macrolides: a prospective multi-center observational study.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;141(1):31-4

Animatrice du club de lecture

Saadia Skalli, interne en pharmacie en France, dans le cadre d’un stage d’un an au sein de l’équipe mère-enfant du département de pharmacie du CHU Sainte-Justine (13 janvier 2009).

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude présente certains points positifs sur le plan de la méthodologie, notamment le fait qu’on ait confirmé la prise de médicament par la femme elle-même.
  2. Ces données constituent un complément à l’information déjà existante, mais limitée, sur l’innocuité des nouveaux macrolides durant la grossesse.
  3. Cette étude de petite taille n’entraîne pas de changements majeurs aux recommandations générales sur le traitement des infections durant la grossesse, mais peut permettre de confirmer l'approche rassurantes auprès d'une patiente exposée avant de se savoir enceinte, ou alors qui doit avoir recours à un médicament de cette classe en début de grossesse.

Notre appréciation...

  • Cet article s'adresse aux cliniciens (médecins, pharmaciens, infirmières) qui suivent des patientes durant leur grossesse
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles): ****
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles): ***

L'azathioprine durant l'allaitement

2 décembre 2008

Article discuté

Christensen LA, Dahlerup JF, Nielsen MJ et al.
Azathioprine treatment during lactation
Aliment Pharmacol Ther 2008;28(10):1209-13

Animateur du club de lecture

Maxime Thibault, résident à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au centre IMAGe (2 décembre 2008)

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude suggère que la dose maternelle ajustée pour le poids (DMAP) de l’azathioprine estimée pour l’enfant allaité est plus élevée que dans les séries de cas ou les études précédentes, soit environ 1% par rapport à 0,05 à 0,6%.
  2. Malgré une grande variabilité interindividuelle, les données pharmacocinétiques obtenues dans cette étude montrent que les concentrations lactées de thiopurines sont observées entre 1 et 4 heures suivant la prise du médicament par la mère, et que les concentrations demeurent très faibles par la suite.
  3. Même s’il s’agit d’une petite cohorte seulement, cette série de cas permet d’enrichir les connaissances et de confirmer le faible transfert des thiopurines dans le lait maternel.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens (médecins, pharmaciens, infirmières) qui prennent en charge des patientes traitées avec l’azathioprine ou la mercaptopurine
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles): *** ½
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles): *** ½

La lamotrigine durant la grossesse

11 novembre 2008

Article discuté

Pennell PB, Peng L, Newport DJ, Ritchie JC, Koganti A, Holley DK, Newman M, Stowe ZN.
Lamotrigine in pregnancy: clearance, therapeutic drug monitoring, and seizure frequency.
Neurology 2008;70(22 Pt 2):2130-6.

Animateur du club de lecture

Alexandre Karamaoun, résident à la maîtrise en pharmacie à l’Université de Montréal, dans le cadre d’un stage au centre IMAGe (11 novembre 2008).

Trois points retenus par l'équipe du centre IMAGe

  1. Cette étude suggère que le suivi des concentrations totales de lamotrigine est suffisant lors de la grossesse : il n’est pas nécessaire de faire le suivi des concentrations de la fraction libre, comme c’est souvent le cas avec d’autres médicaments antiépileptiques.
  2. Des ajustements de posologie et un suivi des effets indésirables doivent être faits au cours du post-partum immédiat (dans les dix jours suivant l’accouchement) pour éviter la survenue de toxicité.
  3. Ce travail de Pennell et collaborateurs suggère que le suivi à l’aide des concentrations sanguines de lamotrigine (therapeutic drug monitoring) est souhaitable chez les patientes enceintes qui reçoivent ce médicament pour traiter l’épilepsie car il permet de maintenir une efficacité du médicament et de prévenir la toxicité au cours de la grossesse.

Notre appréciation...

  • Cet article s’adresse aux cliniciens (médecins, pharmaciens) qui suivent des patientes enceintes traitées avec la lamotrigine
  • Implication pour la pratique clinique (sur une possibilité de 5 étoiles): **** ½
  • Appréciation globale de l’article (sur une possibilité de 5 étoiles): ****

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Mise à jour le 3 juin 2015
Créée le 29 août 2014
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