Quel est le risque de malformations congénitales et d’avortements spontanés chez les femmes enceintes?
On définit une malformation majeure comme une anomalie qui interfère sérieusement avec la viabilité, la qualité de vie ou le bien-être physique ou cosmétique de l’individu (par exemple, les cardiopathies congénitales comme la transposition des gros vaisseaux, les anomalies du tube neural, les fentes labiales ou palatines). Le taux de malformations majeures découvertes à la naissance est de 2 à 3 %. Si on inclut les anomalies majeures détectées plus tardivement, le taux de malformations majeures atteint environ 6 à 7 %. Le taux d’anomalies mineures est de 10 à 15 %. Il s’agit d’anomalies qui présentent peu de conséquences médicales ou cosmétiques.
La prévalence des avortements spontanés (avant 20 semaines) est d’environ 15 à 20 % une fois la grossesse diagnostiquée.
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Quelles sont les principales causes des malformations congénitales ?
Il est difficile d’identifier les causes précises des anomalies congénitales observées. À l’heure actuelle, on estime que 15 à 25 % des anomalies ont une origine génétique reconnue, et 20 à 25 % sont d’origine héréditaire multifactorielle. Les facteurs de risque environnementaux (condition maternelle, agents infectieux, alcool, médicaments, etc.) peuvent expliquer 8 à 12 % des anomalies congénitales. Finalement, on ignore la cause de 40 à 60 % des anomalies.
Ainsi, bien que l’on ait identifié certains médicaments tératogènes depuis la tragédie de la thalidomide dans les années 1960, l’exposition à ces agents ne compte que pour une faible part des anomalies congénitale. On estime que moins de 1 % seulement de ces anomalies peuvent être expliquées par l’exposition à un médicament. Les médicaments représentent néanmoins souvent une cause évitable de malformation congénitale.
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Qu’est-ce qu’un médicament tératogène ?
Selon l’Office de la langue française, un médicament tératogène est un agent susceptible de provoquer des malformations congénitales par une action sur l'embryon. D’autres définitions, comme celle retenue par la Direction générale de la santé de la population et de la santé publique de Santé Canada, impliquent qu’un médicament est tératogène lorsqu’il exerce un effet néfaste sur l'embryon ou le foetus entre la fécondation et la naissance.
Depuis les années 60, certains médicaments tératogènes ont été identifiés. Parmi ceux-ci, on compte l’acide valproïque, la carbamazépine, l’isotrétinoïne, la warfarine, et quelques autres.
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Est-ce que je peux recommander les thérapies de remplacement à la nicotine (TRN) à une femme enceinte ?
Les TRN peuvent être considérées chez les patientes chez qui les mesures non pharmacologiques (premier recours) n’ont pas été efficaces. En effet, il est généralement accepté que les bienfaits associés à la cessation du tabagisme en grossesse surpassent les risques liés à l’utilisation de TRN. Et les risques associés au tabagisme sont fort probablement supérieurs aux risques associés à l’utilisation de TRN.
L’inquiétude face à leur utilisation en grossesse provient entre autres des propriétés vasoconstrictrices de la nicotine. Quelques études faites à ce sujet n’ont pas permis de montrer de différences au niveau des paramètres hémodynamiques chez les mères et chez les fœtus exposés aux TRN par rapport au tabagisme. De plus, avec les TRN, on évite l’exposition au monoxyde de carbone qui diminue l’apport d’oxygène au fœtus ainsi qu’à toutes les substances toxiques contenues dans la cigarette.
Afin de minimiser l’exposition à la nicotine, un traitement de huit semaines combiné à un suivi intensif peut être recommandé. Il est très important aussi d’informer les femmes des risques liés au tabac en grossesse (prématurité, petit poids à la naissance, décollement placentaire, etc.) afin qu’elles puissent y trouver des motivations supplémentaires à l’abandon du tabac.
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Les cotes de la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis (A,B,C,D,X) sont-elles un bon outil pour conseiller mes patientes sur le risque d’une exposition à un médicament durant la grossesse ?
Non. Les cotes de la FDA sont un système de classification des médicaments en fonction de leur risque tératogène chez les animaux et/ou les humains. Elles ont été élaborées dans le but de décourager l’utilisation non essentielle d’un médicament durant la grossesse. Lorsque l’utilisation d’un médicament durant la grossesse est vraiment nécessaire ou que la grossesse est constatée après une exposition au médicament, l’information qu’apporte la cote de la FDA est insuffisante pour se faire une idée du risque réel de cette exposition pour le fœtus. Les cotes qui paraissent plus rassurantes (A et B) peuvent être attribuées même s’il y a peu ou pas d’information chez l’humain, alors que les cotes qui paraissent plus inquiétantes (C,D et X) peuvent être attribuées par manque d’information plus que par existence d’un risque documenté chez l’humain. Finalement, les cotes de la FDA sont rarement mises à jour suite à la publication de nouvelles études.
On m’a parlé d’un petit guide destiné aux patientes sur la sécurité des médicaments durant la grossesse. Qu’est-ce que c’est au juste ? Comment puis-je m’en procurer ?
Il s’agit du Petit Guide - Grossesse et Allaitement. Ce guide a été rédigé par l’équipe de pharmaciennes de la Chaire pharmaceutique Louis-Boivin. Il renferme des conseils généraux et des informations sur l’utilisation sécuritaire des médicaments pour la plupart des malaises fréquents durant la grossesse et l'allaitement, comme les nausées et vomissements, les brûlures d’estomac, la constipation, etc. Il traite également des problèmes de santé courants comme le rhume, les allergies, la fièvre, etc. Les produits d’usage courant, comme le café, l’alcool, les crèmes solaires ou les édulcorants, font également l’objet de recommandations. Le format de poche permet aux femmes enceintes de conserver le Petit Guide - Grossesse et Allaitement à portée de main durant leur grossesse.
Le petit guide est disponible en format électronique téléchargeable sur le site du centre IMAGe: cliquez ICI pour le lien. Les brochures en format papier peuvent également être commandées. Elles sont maintenant distribuées par les Éditions du CHU Sainte-Justine. Consultez le site des Éditions du CHU Sainte-Justine pour effectuer votre commande.
Le petit guide sera également disponible en anglais sous peu.
Qu’est-ce que la période du « tout ou rien » ?
La période du « tout ou rien » correspond aux 14 jours qui suivent la conception, soit les semaines trois et quatre après la date de la dernière menstruation lorsqu’on considère un cycle menstruel régulier de 28 jours. L’exposition à un médicament durant cette période n’entraîne pas de risque tératogène. Tout d’abord, l’implantation de l’embryon n’a pas lieu immédiatement après la fertilisation, mais environ une semaine après. Pendant ces premiers jours, il n’y a donc pas de contact entre le sang de la patiente et l’ovule fécondé qui commence à se diviser. De plus, les cellules qui entrent en division cellulaire à ce stade précoce de la grossesse ne sont pas encore différenciées : elles sont encore totipotentes. L’exposition de l’embryon à un médicament potentiellement tératogène à ce stade n’entraînera donc pas de dommage structurel à un organe, puisque les cellules sont encore capables de se différencier (« tout »). En contrepartie, une exposition à un agent tératogène pendant cette période peut entraîner un avortement spontané (« rien ») si un nombre critique de cellules sont endommagées.
Avant de minimiser tout risque tératogène après une exposition à un médicament, il est néanmoins très important de s’assurer d’avoir les dates exactes de la dernière menstruation. De plus, même si l’exposition a lieu durant cette période, un risque tératogène peut persister dans le cas des molécules ayant un temps de demi-vie d’élimination très long et qui restent présentes en circulation pendant de longues périodes de temps.
Que sait-on de l’efficacité de l’acide folique pour la prévention des anomalies du tube neural (ATN) ?
Plusieurs études ont démontré que l’acide folique pouvait prévenir les récurrences d’ATN (prévention secondaire) ou prévenir la première manifestation d’une ATN (prévention primaire).
Pour la prévention secondaire, une étude contrôlée à répartition aléatoire a démontré que 4 mg d’acide folique par jour pouvait réduire le risque relatif de 72% de récurrence d’une ATN. Des résultats similaires avaient été publiés auparavant.
Références :
Pour la prévention primaire, la prise d’acide folique a été également étudiée. Les doses administrées allaient de 0,1 à 1 mg d’acide folique par jour. Les résultats de ces études indiquent que l’acide folique réduit le risque relatif d’un premier épisode d’ATN dans une proportion de 60 à 100%.
Références :
Y a-t-il des ouvrages de référence qui pourraient m’aider à conseiller mes patientes enceintes ou qui allaitent sur les médicaments ?
Il existe plusieurs ressources fiables, de grande qualité et accessibles facilement pour vous aider à répondre à vos questions et à celles de vos patientes. Voici les ressources sélectionnées par l’équipe du centre IMAGe et recommandées pour la recherche d’information sur l’innocuité des médicaments durant la grossesse ou l’allaitement.
- Ferreira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement, guide thérapeutique. 2e éd. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine; 2013 (grossesse et allaitement - français)
- Ouvrage qui présente l’ensemble des modalités de traitement, des données d’innocuité et des risques liés à la prise d’une médication chez la femme qui prévoit une grossesse, qui est enceinte ou qui allaite
- Format papier, e-pub et pdf disponibles
- Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT) (grossesse et allaitement - français)
- Centre d’information basé à l’Hôpital Armand-Trousseau (Paris) et géré par une équipe médicale multidisciplinaire
- Site web rédigé pour les professionnels de santé, mais en accès libre à tout public
- Informations sur les risques des médicaments, vaccins, radiations et dépendances durant la grossesse et l’allaitement
- UKTIS : UK Teratology Information Service (grossesse - anglais)
- Centre d’information basé au Royaume-Uni et géré par une équipe médicale multidisciplinaire
- Site web présentant des fiches d’information sur les médicaments pris durant la grossesse destinées aux professionnels de la santé
- Capsules d’informations du centre IMAGe – Info-Médicaments en Allaitement et Grossesse (grossesse et allaitement - français)
- Site web présentant des capsules d’information sur divers sujets en lien avec l’innocuité des médicaments durant la grossesse et l’allaitement
- Lactmed – Drugs and lactation database (allaitement - anglais)
- Base de données gouvernementale américaine recensant les données scientifiques complètes sur l'utilisation des médicaments au cours de l'allaitement
- E-lactancia (allaitement - anglais et espagnol)
- Site web présentant des données scientifiques et des recommandations sur l'utilisation des médicaments durant l'allaitement, mais aussi sur d'autres produits d'usage courant, produits de santé naturels, etc.
- Site géré par une équipe médicale multidisciplinaire
- Pour la communauté universitaire, les ouvrages suivants sont accessibles sur le site des bibliothèques de l’Université de Montréal (après configuration et activation de votre accès proxy)