- Feuille d’ordonnance : FOPREC-1539
- Évaluation physique du patient;
- Évaluation de l’alimentation (glucides), de la prise l’insuline, des glycémies et des analyses demandées;
- Évaluation des besoins de la famille;
- Évaluation des effets secondaires suite à la prise de médicament au besoin;
- Lors de l’ajustement de la médication, la professionnelle suit les lignes directrices émises dans le protocole infirmier 017 "Prise en charge de la clientèle diabétique" ou les directives médicales selon les algorithmes prévus.
LABORATOIRES
Test de cétone si glycémie supérieur à 15 mmol/L
□ capillaire □ urinaire
Glycémie capillaire
□ matin □ 2h après déjeuner □ midi □ 2h après dîner
□ souper □ 2h après souper □ coucher
La nuit : □ 2h □ 3h □4 h
MÉDICAMENTS
*Insulines ultra rapide : _____________________________
□ Matin : ______ unités sous-cutané
□ Midi : ______ unités sous-cutané
□ Souper : ______ unités sous-cutané
□ Coucher : ______ unités sous-cutané
*Insuline isophane : □ Novolinmd ge NPH □ Humulin md N
□ Matin : ______ unités sous-cutané
□ Coucher : ______ unités sous-cutané
*Insuline longue action : _____________________________
□ Matin : ______ unités sous-cutané
□ Souper : ______ unités sous-cutané
□ Coucher : ______ unités sous-cutané
Pompe à insuline modèle : _____________________________
□ Débit basal de ______h à ______h : unités/heure
□ Débit basal de ______h à ______h : unités/heure
Ratio :
□ Matin : 1 unité par ______ g de glucides
□ Midi : 1 unité par ______ g de glucides
□ Souper : 1 unité par ______ g de glucides
□ Coucher : 1 unité par ______ g de glucides
Facteur de sensibilité :
1 unité pour _______ mmol/L 1 unité pour ______ mmol/L
Téléchargement de la pompe/envoi des glycémies
□ dans ______ jours □ au besoin
□ Glucagen Hypokitmd
□ 0.5 mg (0.5 ml) si < 20 kg ou ≤ 5 ans
□ 1 mg (1 ml) si ≥ 20 kg ou ≥ 6 ans sous-cutanée au besoin
□ Glucagonmd
□ 0.5 mg (0.5 ml) si < 20 kg ou ≤ 5 ans
□ 1 mg (1 ml) si ≥ 20 kg ou ≥ 6 ans sous-cutanée au besoin
□ Baqsimimd
3 mg intranasal au besoin (4 ans et plus)
DOCUMENTS PERTINENTS EN LIEN AVEC CETTE ORDONNANCE COLLECTIVE :
Protocole infirmier 017 «Prise en charge de la clientèle diabétique FOPRC – 1166 – Analyse de cétonémie capillaire (ADBD)
FOPREC – 1539 – Clinique de diabète – ajustements infirmiers
COMPLÉTER LES DOCUMENTS SUIVANTS SELON LES BESOINS OU LA PERTINENCE:
- Notes infirmières ou formulaire de relance téléphonique infirmière
- Plan thérapeutique infirmier
RÉFÉRENCES :
- Geoffroy, L., Gonthier, M., «Le diabète chez l’enfant et l’adolescent», éditions du CHU Sainte-Justine 2012, p.
- Geoffroy, L., Gonthier, M., «Questions/ Réponse pour les parents», éditions du CHU Sainte-Justine 2009, p
|