Administration des médicaments par voie transmuqueuse buccale (TMB)

Définitions et terminologie

Les voies d’administration transmuqueuse des médicaments incluent les voies suivantes :

• voie transmuqueuse rectale
• voie transmuqueuse vaginale
• voie transmuqueuse nasale
• voie transmuqueuse orale, elle-même subdivisée en :
  • voie sublinguale
  • voie transmuqueuse buccale
  • autre (p. ex., voie transmuqueuse palatale)
• autres voies transmuqueuses (p. ex., voie oculaire, pulmonaire, etc.)

Les muqueuses orales comprennent les muqueuses tapissant les joues (muqueuse buccale), le plancher de la bouche (muqueuse sublinguale), les gencives, le palais et les lèvres.  En pratique, comme les muqueuses sublinguales et buccales couvrent une partie importante de la surface totale orale et qu’elles sont plus perméables que les autres tissus de la cavité orale, ce sont celles qui sont ciblées pour l’administration des médicaments.

Voici des extraits du Guide pratique des soins palliatifs de l’APES, 4^e édition, section voies innovatrices, point 7.4 Administration transmucosale des médicaments (sublinguale et bucco-gingivale) :

«  La muqueuse buccale est sillonnée d’un important réseau de vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les médicaments administrés par cette voie sont donc rapidement absorbés dans la circulation systémique, ce qui permet un début d’action rapide. De plus, les médicaments évitent l’acidité et l’action des protéases gastriques ainsi que l’effet du premier passage hépatique et du métabolisme intestinal. Enfin, cette muqueuse de 200 cm² favorise l’absorption des médicaments plutôt liposolubles et peu ionisés au pH de la bouche (6 à 7). Finalement, comme la muqueuse ne laisse traverser qu’une petite quantité de médicament à la fois, cette voie d’administration sied davantage aux médicaments de forte puissance. […]

Particularités inhérentes à l’administration bucco-gingivale : Ce mode d’administration […] convient mieux aux patients inconscients ou qui ont de la difficulté à maintenir le médicament sous la langue pendant une période suffisamment longue. »

Au CHUSJ, le terme administration par voie transmuqueuse buccale (TMB) a été choisi; dans la documentation scientifique, on retrouve également les termes administration sur muqueuse buccale ou administration par voie bucco-gingivale ou administration transmucosale buccale ou bucco-gingivale.

Technique d’administration de la voie transmuqueuse buccale (TMB)

• On utilise cette voie en administrant le médicament (avec une seringue sans aiguille) dans la bouche au niveau du sillon gingivojugal (cul-de-sac entre la muqueuse de la joue et la gencive) et en massant légèrement pour favoriser l’absorption. Le patient ne doit pas avaler la solution, donc il ne faut pas la déposer trop loin en arrière. En présence de sécrétions, on peut essuyer au préalable avec une gaze.
• La solution injectable du médicament est utilisée. En pédiatrie, on évalue qu’un volume minimal de 0,01 mL et maximal d'environ 0,15 mL peut être déposé dans le sillon. On peut utiliser les deux côtés de la bouche.

Indications en néonatologie

La voie transmuqueuse buccale (TMB) est utilisée en néonatologie lorsque :

• le patient n’a pas d’accès veineux ET
• l’administration par voie orale n’est pas envisageable ou implique un délai d’action trop long ET
• l’administration par voie IM ou sous-cutanée n’est pas possible (selon les caractéristiques de certains médicaments) ou serait associée à une douleur inacceptable.

Dans les études pédiatriques, cette voie d’administration est généralement mieux acceptée que les voies nasale ou intrarectale.

Données sur l’utilisation des médicaments par voie TMB en néonatologie

Il existe peu d’études sur l’utilisation de la voie transmuqueuse buccale en général. Certains médicaments ont été développés spécifiquement pour cette voie comme les sucettes de fentanyl ou les gommes de nicotine, mais dans l’ensemble, les données portant sur la pharmacocinétique et l’efficacité de cette voie d’administration sont peu nombreuses. Considérant les caractéristiques de la muqueuse orale, en l’absence de données spécifiques sur la voie transmuqueuse buccale, on peut raisonnablement extrapoler certains résultats portant sur la voie sublinguale pour la voie transmuqueuse buccale.

En outre, voici quelques éléments à considérer lors de l’administration des médicaments par voie TMB spécifiquement en néonatologie :

• Il n’existe pas de données publiées spécifiques à la néonatologie portant sur l’efficacité ou les paramètres pharmacocinétiques lors de l’administration de médicaments par cette voie. Il existe un peu d’expérience clinique, notamment au CHUL à Québec. Il est donc important de garder en tête que les données sont extrapolées de la documentation scientifique pédiatrique et plus souvent adulte, ce qui peut signifier des différences dans les délais d’action, la biodisponibilité, l’efficacité, la tolérance au médicament.
• Les études pédiatriques et adultes évaluant cette voie d’administration sont réalisées avec des formes pharmaceutiques souvent différentes de celles que nous utilisons à CHUSJ; il faut donc s’attendre à des variations dans la réponse et les délais d’action.
• Les études pédiatriques et adultes montrent une variabilité interindividuelle considérable dans les paramètres pharmacocinétiques (tmax, cmax, etc.) avec l’utilisation de cette voie.

Nonobstant ces considérations, nous faisons occasionnellement le choix de cette voie d’administration étant donné que les médicaments que nous utilisons sont titrés à l’effet et nous avons la possibilité d’observer les effets et d’ajuster les doses, au besoin.

Tous les médicaments ne peuvent pas s’administrer par voie TMB. Le tableau suivant présente les informations sur les médicaments qui sont parfois prescrits en néonatologie par voie TMB.

Tableau I. Médicaments utilisés par voie TMB en néonatologie  (tableau en pdf)

Références

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