Énoxaparine

Lovenox(md)

Médicaments commençant par :
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Présentation et conservation

  • Seringues injectables préparées par la pharmacie 20 mg/mL et 100 mg/mL
  • Fioles injectables 100 mg/mL, 3 mL et seringues injectables commerciales préremplies, doses variables (non disponibles aux unités de néonatologie)
  • HAUT RISQUE: Il existe plusieurs présentations et concentrations d’énoxaparine, et ce médicament à index thérapeutique étroit représente un haut risque d’erreur; toujours valider la dose et la concentration à administrer par une double vérification indépendante
  • Conserver à température ambiante


Indications

Anticoagulant/Héparine de faible poids moléculaire

Anticoagulation (prophylaxie et traitement)


Mécanisme d'action

Potentialisation de l’action de l’antithrombine, ce qui accélère l’inactivation du facteur de coagulation Xa, et dans une moindre mesure, de la thrombine (facteur IIa), des protéines impliquées dans la cascade de réaction menant à la formation de fibrine et de caillots

Les avantages de l’énoxaparine par rapport à l’héparine non fractionnée incluent un suivi requis moins étroit, des risques moins élevés de thrombocytopénie induite par l’héparine et d’ostéoporose, et un temps de demi-vie prolongé permettant des administrations espacées; la difficulté à en renverser les effets anticoagulants constitue le désavantage principal de l’énoxaparine par rapport à l’héparine non fractionnée


Doses

Il existe une grande variabilité dans les posologies nécessaires pour atteindre le degré d’anticoagulation visé; les doses néonatales sont plus élevées que les doses pédiatriques en raison d’un volume de distribution augmenté et des niveaux diminués d’antithrombine

Sous-cutané

Utiliser la FOPRI – 0085 – Énoxaparine à dose thérapeutique en pédiatrie pour la prescription des doses de départ d’énoxaparine et pour tout changement de dose

Traitement

Doses initiales

  • Âge postmenstruel < 37 semaines : 2 mg/kg/dose sous-cutané q 12 h
  • Âge postmenstruel ≥ 37 semaines : 1,7 mg/kg/dose sous-cutané q 12 h

La durée de traitement d’une thrombose doit être établie selon l’avis de l’hématologue

 

Prophylaxie

  • Âge postmenstruel < 37 semaines : 1 mg/kg/dose sous-cutané q 12 h
  • Âge postmenstruel ≥ 37 semaines : 0,85 mg/kg/dose sous-cutané q 12 h

 

Particularités pour la prescription:

  • Doses < 4 mg : prescrire avec une décimale si nécessaire (p. ex. : 2,8 mg)
  • Doses ≥ 4 mg : prescrire la dose sans décimale (p. ex. : 5 mg, 6 mg, 7 mg, etc.) étant donné la concentration élevée utilisée pour la préparation de ces doses et l’impossibilité de mesurer avec précision des fractions de mg

En relais à l’héparine non fractionnée en perfusion IV, la première dose d’énoxaparine doit être donnée dans l’heure qui suit l’arrêt de la perfusion d’héparine non fractionnée


Préparation, administration et compatibilités

Sous-cutané

Utiliser les seringues injectables prêtes à l’emploi préparées par la pharmacie

  • Doses < 4 mg : énoxaparine diluée par la pharmacie 20 mg/mL
  • Doses ≥ 4 mg : énoxaparine 100 mg/mL

ATTENTION
La pharmacie sert le médicament dans une seringue munie d’une aiguille. Il est important d’utiliser l’aiguille fournie par la pharmacie, et de ne pas la changer pour une autre au moment de l’administration. L’aiguille contient un petit volume de médicament : même en retirant le piston de la seringue avant de changer d’aiguille, il est possible de perdre une partie du médicament qui pourrait coller sur les parois internes de l’aiguille. Un changement d’aiguille peut mener à l’administration d’une dose insuffisante.

L’utilisation d’un cathéter sous-cutané (Insuflonmd) n’est généralement pas recommandée en néonatologie en raison des risques de complications (hématomes, indurations, etc.); ces risques sont d’autant plus importants que l’enfant est de petit poids. Exceptionnellement, l’installation d’un cathéter sous-cutané pourrait être considérée chez des bébés plus âgés (évaluation au cas par cas nécessaire).

Voir les recommandations (en annexe) du service d’hématologie pour les zones du corps où le médicament peut être administré par voie sous-cutané


Effets indésirables

Saignements (majeurs : 4%, mineurs : 17%), thrombocytopénie, irritation et douleur au site d’injection, ostéoporose (avec traitement prolongé), élévation transitoire et asymptomatique des enzymes hépatiques, hyperkaliémie (rare)

ANTIDOTE
Protamine (inactivation partielle de l’énoxaparine; la dose de protamine à administrer doit être calculée en fonction de la quantité restante d’anticoagulant que l’on désire neutraliser: consulter l'hématologue et le pharmacien. Le site de l’INSPQ fournit les renseignements nécessaires au calcul de la dose et à l’administration de la protamine. La protamine est accessible au cabinet des soins intensifs pédiatriques et de l’urgence, en tout temps).


Suivi

Avant de débuter le traitement : FSC et coagulogramme (INR, aPTT, fibrinogène)

Pendant le traitement : saignements, signes de thrombose ou d’extension de thrombose, FSC, BUN/créatinine, diurèse, dosage de l’activité anti-facteur Xa (voir ci-dessous), ionogramme

Dosage en cas de traitement anticoagulant

  • Dosage de l’activité anti-facteur Xa 4 heures après la dose du matin, au 2e jour du traitement, et le lendemain de tout changement de dose (4 heures après la dose du matin)
  • Anti-facteur Xa visé : 0,5 à 1 unité/mL
  • La fréquence des dosages est déterminée par la suite par les objectifs thérapeutiques, la stabilité des résultats des dosages, l’âge de l’enfant et la facilité à faire les prélèvements sanguins; une fois dans l’écart thérapeutique, les dosages pourraient être faits à chaque semaine puis espacés  à toutes les 3 ou 4 semaines, à moins d’altération de la fonction rénale ou de grande prématurité favorisant des fluctuations pharmacocinétiques
  • Sur la requête du laboratoire, inscrire le nom commercial (Lovenoxmd) dans l’espace prévu pour obtenir l’analyse appropriée

 

Nomogramme d’ajustement des doses d’énoxaparine utilisé au CHU Sainte-Justine

  • Activité anti-facteur Xa (unités/mL) < 0,35 : Augmenter la dose de 25%
  • Activité anti-facteur Xa (unités/mL) entre 0,35 et 0,49 : Augmenter la dose de 10%
  • Activité anti-facteur Xa (unités/mL) entre 0,5 et 1 : Garder la dose idem
  • Activité anti-facteur Xa (unités/mL) entre 1,1 et 1,5 : Diminuer la dose de 20%
  • Activité anti-facteur Xa (unités/mL) entre 1,6 et 2 : Retarder la prochaine dose de 3 h et diminuer la prochaine dose de 30%
  • Activité anti-facteur Xa (unités/mL) > 2 : Retarder la dose jusqu'à un niveau du anti-facteur Xa de 0,5 unité/mL et diminuer la prochaine dose de 40%

Un dosage de contrôle est requis le lendemain de tout changement de dose, 4 h après la dose du matin

En pédiatrie, il est recommandé d’obtenir une seconde valeur le lendemain d’un dosage dans l’écart thérapeutique visé avant d’espacer les dosages; dans la pratique en néonatologie, l’obtention d’une seconde valeur normale peut être discutée au cas par cas pour réduire les prélèvements

 

Prophylaxie

  • Pas de suivi nécessaire de l’activité anti-facteur Xa


Contre-indications et précautions

Contre-indications

  • Saignement actif, chirurgie récente ou toute autre condition médicale associée à un risque élevé de saignement, antécédent de thrombocytopénie induite par l’héparine non fractionnée ou par une héparine de faible poids moléculaire, thrombocytopénie ou trouble de la coagulation importants, insuffisance rénale sévère, hypertension artérielle sévère non maîtrisée

Précautions

  • Ajustements posologiques requis en cas d’insuffisance rénale
  • Le traitement à l’énoxaparine doit être arrêté avant une chirurgie ou un geste médical pouvant entraîner des saignements (p. ex. : ponction lombaire, abdominale ou thoracique) : consulter le service d’hématologie et la pharmacie pour déterminer les délais requis
  • L'anesthésie épidurale ou rachidienne est associée à un risque accru d’hémorragie lors d’un traitement avec l’énoxaparine : une évaluation conjointe par le service d’hématologie et d’anesthésie est nécessaire dans les cas où ce mode d’analgésie est envisagé pour un patient anticoagulé
  • Éviter l’administration de médicaments par voie intramusculaire pendant un traitement anticoagulant : risque d’hématomes

Pour en savoir plus

Malowany JI, Knoppert DC, Chan AK, et al. Enoxaparin use in the neonatal intensive care unit: experience over 8 years. Pharmacotherapy 2007;27(9):1263-71.

Molinari AC, Banov L, Bertamino B et al. A Practical Approach to the Use of Low Molecular Weight Heparins in VTE Treatment and Prophylaxis in Children and Newborns. Pediatric Hematology and Oncology;32(1):1-10.

Monagle P, Chan AKC, Goldenberg NA, et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2_suppl):e737S-e801S.

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Mise à jour le 22 mars 2017
Créée le 7 janvier 2017
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