Présentation et conservation
- Seringues orales préparées par la pharmacie 10 mg/mL
- Seringues injectables préparées par la pharmacie 2 mg/mL (dans NaCl 0,9%)
- Fioles injectables 2 mg/mL, 100 mL disponibles dans les cabinets, pour utilisation en dehors des heures d’ouverture de la pharmacie
- Conserver à température ambiante
- Bibliothèque SIN : fluconazole 2 mg/mL
Indications
Antifongique/Imidazole de 2e génération
Traitement et prophylaxie d’infections fongiques invasives
Traitement d’infections fongiques superficielles sévères
Mécanisme d'action
Fongistatique par inhibition de la biosynthèse de l’ergostérol dans la membrane cellulaire fongique
Doses
Traitement des infections fongiques
Ces posologies sont extrapolées de modèles pharmacocinétiques chez le nouveau-né prématuré et à terme ainsi que des concentrations visées chez l’adulte; elles sont sujettes à changement selon la publication de données cliniques
IV
Posologie selon âge gestationnel et postnatal
- Âge gestationnel < 30 semaines
- 0 à 14 jours
- Dose de charge : 25 mg/kg/dose x 1
- Dose de maintien : 6 mg/kg/dose q 24 h, à débuter 24 h après la dose de charge
- > 14 jours
- Dose de charge : 25 mg/kg/dose x 1
- Dose de maintien : 12 mg/kg/dose q 24 h, à débuter 24 h après la dose de charge*
- Âge gestationnel ≥ 30 semaines
- Tous
- Dose de charge : 25 mg/kg/dose x 1
- Dose de maintien : 12 mg/kg/dose q 24 h, à débuter 24 h après la dose de charge*
* Si insuffisance rénale, oligurie ou créatinine sérique > 100 mcmol/L, diminuer la dose de maintien à 6 mg/kg/dose
À titre indicatif, en dehors de la période néonatale, les doses utilisées au CHU Sainte-Justine actuellement sont les suivantes : 6 à 12 mg/kg/dose q 24 h, sans dose de charge
Prophylaxie des infections fongiques
Consulter le document Flucoprophylaxie en néonatologie pour connaître les indications retenues au CHU Sainte-Justine
Les posologies suivantes ont été évaluées chez des bébés de moins de 1000 à 1500 g à la naissance et de moins de 6 semaines de vie (pas de donnée pour les enfants de poids de naissance supérieur ou plus âgés)
IV, PO (privilégier l’administration IV lorsqu’une voie veineuse est en place)
Intervalle selon âge gestationnel et postnatal
- Âge gestationnel < 30 semaines
- 0 à 28 jours : q 72 h
- > 28 jours : q 24 h
- Âge gestationnel ≥ 30 semaines
Préparation, administration et compatibilités
IV
Dose de traitement de charge : donner en 2 heures
Dose de traitement de maintien : donner en 1 heure
Dose de prophylaxie : donner en 30 minutes
PO
Donner avec un boire ou un gavage
Solutés compatibles
D5%, D10%, NaCl 0,9%
Compatibilités en dérivé (en Y)
Acétaminophène, acyclovir, amiodarone, amoxicilline – acide clavulanique, azithromycine, bicarbonate de sodium, calcium gluconate (aux concentrations utilisées dans l’alimentation parentérale et les solutés avec électrolytes), dexmédétomidine, dobutamine, dopamine, épinéphrine, famotidine, fentanyl, ganciclovir, héparine, insuline régulière, linézolide, magnésium (sulfate), métronidazole, midazolam, morphine, norépinéphrine, pipéracilline – tazobactam, potassium (chlorure), rocuronium, soluté avec électrolytes, vancomycine, vasopressine, vitamine K1, zidovudine
Incompatibilités en dérivé (en Y)
Calcium gluconate (aux concentrations élevées, p. ex. : 50 mg/mL, utilisées pour l’administration intermittente), ceftriaxone, furosémide, pantoprazole
Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Compatible avec solution d’acides aminés; compatible avec Intralipidmd; compatible avec Omegavenmd (selon l’expérience locale au CHU Sainte-Justine); incompatible avec SMOFlipidmd (selon les données du fabricant)
Effets indésirables
Généralement bien toléré; altération possible de la fonction hépatique; allongement de l’intervalle cardiaque QT (rare, associé à doses élevées ou autres facteurs de risque, voir Contre-indications et précautions)
Suivi
Bilan de toxicité hépatique, BUN/créatinine (une fois par semaine tant que sous traitement)
Pas de suivi particulier requis en cas de prophylaxie
Contre-indications et précautions
Contre-indications
Prise concomitante d’un médicament reconnu pour allonger l’intervalle QT et métabolisé par le CYP P450 3A4 (p. ex. : antiarythmiques, cisapride)
Précautions
ATTENTION
L’allongement de l’intervalle cardiaque QT et la survenue d’arythmies ont été rapportés chez des patients gravement malades présentant des facteurs de risque additionnels tels que cardiopathie structurale, anomalies électrolytiques et prise concomitante de médicaments, lesquels auraient pu contribuer à la survenue de ce phénomène.
Envisager avec prudence en cas de prédisposition aux troubles du rythme cardiaque. Consulter un·e pharmacien·ne pour connaître les médicaments reconnus pour allonger l’intervalle QT ou métabolisés par le cytochrome P450 3A4.
Ajustements posologiques requis en cas d’insuffisance rénale
Multiples interactions médicamenteuses : consulter un·e pharmacien·ne