Présentation et conservation
- Seringues injectables préparées par la pharmacie 1,5 mg/mL et 5 mg/mL (dans NaCl 0,9%)
- HAUT RISQUE : Il existe plusieurs concentrations de ganciclovir, ce qui en fait un médicament à haut risque d’erreur; toujours valider la dose et la concentration à administrer par une double vérification indépendante
- RÉFRIGÉRER
- Bibliothèque SIN : ganciclovir
Indications
Antiviral
Traitement d’infections congénitales symptomatiques causées par le cytomégalovirus (CMV) lorsque le traitement par voie orale (valganciclovir) est contre-indiqué; diminution des risques d’atteinte auditive et de retard de développement associés
Traitement des infections postnatales symptomatiques à CMV (p. ex. : pneumonie)
Mécanisme d'action
Analogue nucléosidique de la guanine dont la forme active empêche la réplication du virus par inhibition de la synthèse d’ADN
La prescription de ce médicament à un nouveau-né et le suivi doivent être effectués par un médecin du service des maladies infectieuses
Doses
Au CHU Sainte-Justine, les doses initiales proposées pour le traitement d’une infection postnatale à CMV sont les mêmes que celles utilisées pour le traitement d'une infection congénitale; les doses peuvent être différentes en dehors de la période néonatale
IV
Âge postmenstruel ≥ 32 semaines
Posologie optimale non définie pour les enfants nés à moins de 32 semaines de gestation ou avec un poids à la naissance inférieur à 1,2 kg; les doses initiales proposées ici ont été utilisées chez quelques patients au CHU Sainte-Justine, avec des ajustements subséquents basés sur l’analyse des concentrations sanguines obtenues et l’évaluation de la réponse virologique et de la toxicité hématologique; ces posologies n’ont pas été évaluées dans le cadre d’études et sont sujettes à modification avec la parution de nouvelles données
Âge postmenstruel 28 à 31 semaines
- 4 mg/kg/dose q 12 h
- Faire un dosage prédose et postdose sur la 5e dose ou dès que possible sur une dose subséquente; le dosage doit être fait un jour de semaine pour permettre l’arrimage avec le pharmacien de l’unité et l’unité de pharmacologie clinique
Âge postmenstruel < 28 semaines
- 2 mg/kg/dose q 12 h
- Faire un dosage prédose et postdose sur la 5e dose ou dès que possible sur une dose subséquente; le dosage doit être fait un jour de semaine pour permettre l’arrimage avec le pharmacien de l’unité et l’unité de pharmacologie clinique
Préparation, administration et compatibilités
IV
Voie centrale; voie périphérique possible avec une surveillance étroite du site d’administration, en attendant l’installation d’une voie centrale (médicament irritant)
Donner en 1 heure
Précautions pour la préparation et l’administration du médicament : en raison de ses effets tératogènes et mutagènes chez l’animal, le ganciclovir est ciblé comme un médicament dangereux à manipuler avec précautions : le port de gants (normaux – blancs) est requis lors de sa manipulation et son administration. Un lavage des mains à l’eau et au savon est nécessaire après toute manipulation puisque les produits à base d’alcool ne permettent pas d’éliminer la contamination chimique. La note Médicaments dangereux – équipement de protection personnelle pour manipulations et administration sur les unités de soins peut être consultée sur l’Intranet de la pharmacie.
Le ganciclovir est éliminé par voie rénale et se retrouve dans l’urine. Il n’existe pas de recommandation formelle pour la manipulation des couches et de la literie, mais les précautions suivantes peuvent être appliquées : porter des gants (normaux – blancs), déposer la literie dans les sacs habituels, jeter les couches souillées dans les poubelles jaunes (pour déchets biomédicaux).
Solutés compatibles
D5%, NaCl 0,9%
Compatibilités en dérivé (en Y)
Azithromycine, calcium (gluconate), dexmédétomidine, fentanyl, fluconazole, furosémide, héparine, linézolide, milrinone, potassium (chlorure), rocuronium, vasopressine, vitamine K1
Incompatibilités en dérivé (en Y)
Amiodarone, bicarbonate de sodium, ceftriaxone, clindamycine, dobutamine, dopamine, épinéphrine, insuline régulière (incompatibilité avec le diluant employé pour la perfusion d’insuline au CHU Sainte-Justine), magnésium (sulfate), métronidazole, midazolam, morphine, norépinéphrine, pipéracilline – tazobactam, vancomycine
Alimentation parentérale et lipides
Incompatible
Effets indésirables
Neutropénie, thrombocytopénie, anémie (les anomalies hématologiques, et notamment la neutropénie, surviennent généralement après une ou deux semaines de traitement, mais peuvent survenir en tout temps; elles sont observées chez 40 à 60% des nouveau-nés et peuvent justifier une diminution de dose, une interruption ou un arrêt de traitement; le recours au filgrastim (G-CSF) peut être envisagé dans certains cas de neutropénie), néphropathie et élévation du BUN et de la créatinine sérique, enzymite hépatique (généralement légère, transitoire et asymptomatique), douleur ou phlébite au site d’injection, nécrose tissulaire si extravasation (utiliser l’hyaluronidase en cas d’extravasation; voir protocole en annexe)
Suivi
FSC (avec différentielle), bilan de toxicité hépatique (ALT, GGT, bilirubine totale et directe, phosphatase alcaline), diurèse, BUN/créatinine (bilans sanguins deux fois par semaine initialement, puis à chaque semaine selon évolution); surveillance attentive du site d’injection (si administration par voie périphérique); charge virale CMV (selon le consultant du service des maladies infectieuses)
Dans certains cas, la mesure de la concentration plasmatique du ganciclovir peut orienter l’ajustement du traitement : consulter un pharmacien
Contre-indications et précautions
Contre-indications
Les cytopénies suivantes peuvent être liées à l’infection au CMV mais peuvent également être secondaires au ganciclovir (voir section Effets indésirables); corriger les cytopénies sévères avant d’entreprendre ou de poursuivre le traitement
- Neutropénie (neutrophiles < 0,5 x 109/L)
- Thrombocytopénie (plaquettes < 25 x 109/L)
- Anémie (hémoglobine < 80 g/L)
Précautions
Ajustement posologique requis en cas d’insuffisance rénale : consulter un pharmacien
S’assurer d’une hydratation adéquate durant le traitement
Utiliser avec prudence en cas de cytopénie préexistante ou d’administration concomitante d’autres agents myélosuppressifs (p. ex. : linézolide, triméthoprime – sulfaméthoxazole, zidovudine)