Présentation et conservation
- Seringues injectables préparées par la pharmacie 10 mg/mL
- Fioles injectables 10 mg/mL, 2 mL disponibles dans les cabinets, pour utilisation en dehors des heures d’ouverture de la pharmacie
- Conserver à température ambiante
Indications
Antibiotique/Aminoside
Traitement d’infections causées par les bactéries Gram négatif aérobies sensibles comme E. coli, Klebsiella sp., habituellement en combinaison avec un antibiotique de la classe des béta-lactames; la monothérapie avec la gentamicine n’est envisagée que dans le traitement d’infections urinaires causées par des germes sensibles
Action synergique avec ampicilline pour entérocoque, streptocoques du groupe B et L. monocytogenes, et avec cloxacilline pour Staphylococcus sp.
La pénétration méningée limitée ne permet pas d’obtenir des concentrations suffisantes pour un effet bactéricide en cas de méningite
Mécanisme d'action
Effet bactéricide dose-dépendant par liaison à la sous-unité 30S du ribosome bactérien et interférence avec la synthèse de protéines bactériennes, menant ultimement à des protéines non fonctionnelles
Doses
De nombreux régimes posologiques ont été proposés; celui qui suit a été validé au CHU Sainte-Justine sur une période d’un an, et permet d’obtenir les concentrations sériques visées dans notre population
IV
Dose et intervalle selon âge postmenstruel et postnatal
- Âge postmenstruel < 30 semaines
- 0 à 28 jours : 3,8 mg/kg/dose q 36 h
- > 28 jours : 3,2 mg/kg/dose q 24 h
- Âge postmenstruel 30 à 39 semaines
- 0 à 28 jours : 3,2 mg/kg/dose q 24 h
- > 28 jours : 3 mg/kg/dose q 18 h
- Âge postmenstruel ≥ 40 semaines
- 0 à 7 jours: 3 mg/kg/dose q 18 h
- 8 jours à 28 jours : 3 mg/kg/dose q 12 h
- > 28 jours : 2,5 mg/kg/dose q 8 h
Prévoir un dosage pré et postdose sur la 3e dose lors d’un traitement administré q 36 h et sur la 4e dose lors d’un traitement administré q 8 h, q 12 h, q 18 h ou q 24 h
ATTENTION
Si asphyxie ou insuffisance rénale surajoutée : espacer d’un intervalle et doser sur la 2e dose (p. ex. : si q 18 h, changer pour q 24 h); envisager une autre option de traitement dans les cas d’atteinte rénale importante (p. ex. : céfotaxime)
En l’absence de voie veineuse et d’alternative de traitement, envisager la tobramycine par voie IM (spectre d’action similaire, et concentration mieux adaptée à l’administration par voie IM)
Préparation, administration et compatibilités
IV
IV direct lent, en 3 à 5 minutes, sans redilution
Rincer lentement en 3 à 5 minutes
ATTENTION
Bien rincer entre l’administration de la gentamicine et d’un antibiotique de la classe des pénicillines (p. ex. : ampicilline, pipéracilline) par une même voie veineuse, car le contact direct entre les deux antibiotiques peut mener à une inactivation
Solutés compatibles
D5%, D10%, NaCl 0,9%
Compatibilités en dérivé (en Y)
Non applicable
Incompatibilités en dérivé (en Y)
Non applicable
Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Non applicable
Effets indésirables
Néphrotoxicité : nécrose tubulaire proximale non oligurique, puis augmentation progressive de la créatinine sérique ainsi qu’oligurie et protéinurie; atteinte généralement réversible
Ototoxicité : risque plus élevé si atteinte rénale, traitement prolongé, concentrations sériques élevées, traitement concomitant avec d’autres ototoxiques (p. ex. : furosémide); généralement irréversible
Prolongation de la durée de la paralysie chez un patient traité avec un bloqueur neuromusculaire
Suivi
BUN/créatinine, diurèse, concentrations sériques prédose et postdose (prélevé 1 heure après l’administration de la dose)
Suite aux dosages sériques, les ajustements sont faits par les pharmaciens après calcul et analyse des paramètres pharmacocinétiques (demi-vie, volume de distribution, etc.), selon l’indication et l’état clinique du patient; néanmoins, voici les principes généraux d’ajustement :
- Concentration prédose visée (Cmin) : 0,5 à 1,3 mg/L
- Allonger l’intervalle posologique si le prédose est trop élevé
- Raccourcir l’intervalle posologique si le prédose est trop faible
- Concentration postdose visée (Cmax) : variable en fonction du site d’infection et de la sensibilité de la bactérie : en général, 7 à 10 mg/L pour les infections systémiques (p. ex. : infection pulmonaire, abdominale) et environ 5 mg/L pour les infections urinaires
- Augmenter la dose (en mg/kg) si le postdose est trop faible
- Réduire la dose (en mg/kg) si le postdose est trop élevé
Contre-indications et précautions
Contre-indications
Insuffisance rénale sévère
Précautions
Élimination ralentie lors d’atteinte rénale ou d’asphyxie : intervalle posologique à allonger
Suivi plus étroit des concentrations sériques et de la fonction rénale en cas d’administration avec d’autres médicaments néphrotoxiques (p. ex. : amphotéricine B, vancomycine, indométhacine)