Héparine

Médicaments commençant par :
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Présentation et conservation

  • Fioles injectables préparées par la pharmacie 2 unités/mL, 10 mL (dans NaCl 0,9%)
  • Fioles injectables 100 unités/mL, 10 mL
  • Sacs injectables 100 unités/mL, 250 mL (dans D5%)
  • Conserver à température ambiante
  • Bibliothèque SIN : héparine 100 UI/mL

HAUT RISQUE: Il existe de nombreuses autres présentations et concentrations d’héparine, ce qui en fait un médicament à haut risque d’erreur; toujours valider la concentration d’héparine à administrer par une double vérification indépendante


Indications

Anticoagulant/Héparine non fractionnée

Anticoagulation (prophylaxie et traitement)

Maintien de la perméabilité des cathéters centraux artériels et veineux


Mécanisme d'action

Potentialisation de l’action de l’antithrombine, ce qui accélère l’inactivation du facteur de coagulation Xa et de la thrombine (facteur IIa), des protéines impliquées dans la cascade de réactions menant à la formation de fibrine et de caillots

L’élimination rapide et la capacité à renverser les effets anticoagulants par l’utilisation de protamine constituent les principaux avantages de l’héparine non fractionnée par rapport aux héparines de faibles poids moléculaires

L’héparine contribue aussi à la libération de la lipoprotéine lipase dans la circulation sanguine, ce qui favorise l’hydrolyse des triglycérides en acides gras libres


Doses

Anticoagulation

Perfusion IV continue

Utiliser la FOPRI – 0084 – Héparine en perfusion IV en pédiatrie pour la prescription des doses de départ d’héparine et pour tout changement de dose

Traitement

  • Dose de charge (au besoin, selon situation clinique) : 75 unités/kg en 10 min
  • Dose de maintien initiale : 28 unités/kg/h, puis ajustement selon aPTT

Prophylaxie

  • Doses néonatales peu définies; en pédiatrie, on recommande 10 unités/kg/h, sans ajustements selon aPTT

 

Maintien de la perméabilité des cathéters centraux artériels et veineux

Perfusion IV continue

Cathéters artériels

  • 0,5 unité/mL dans le soluté en cours

Cathéters veineux

  • <1,5 kg : 0,5 unité/mLdans le soluté en cours
  • ≥1,5 kg : 1 unité/mL dans le soluté en cours

Les apports quotidiens d’héparine (toutes sources confondues) ne devraient pas excéder 100 unités/kg/jour

L’héparine permet de maintenir à long terme la perméabilité des cathéters centraux; néanmoins, il est possible de faire perfuser un soluté sans héparine dans une voie centrale pendant quelques heures sans risquer d’en compromettre la perméabilité

IV intermittent (voies inutilisées des cathéters veineux centraux)

  • Héparine 2 unités/mL, 1 mL dans chaque voie inutilisée, minimum une fois par jour et maximum 12 fois par jour
  • L’héparinisation intermittente est indiquée pour les cathéters ombilicaux veineux et peut être envisagée pour certains cathéters de gros calibre (p. ex. : fémorales); cependant, ce mode d’héparinisation n’est pas approprié dans le cas de cathéters de petit calibre (CCVP) dans lesquels il est préférable de faire perfuser un soluté hépariné


Préparation, administration et compatibilités

Anticoagulation

Perfusion IV continue

  • Utiliser le sac injectable 100 unités/mL (formulation commerciale prête à l’emploi, dans D5%)
  • Donner la dose de charge en 10 minutes

 

Maintien de la perméabilité des cathéters centraux artériels et veineux

Perfusion IV continue

  • Ajout d’héparine dans un soluté commercial, sans autre additif requis : utiliser les fioles injectables 100 unités/mL (fioles commerciales de 10 mL, volume à ajouter à calculer en fonction du format du soluté)
  • Certains sacs injectables préparés en lot par la pharmacie contiennent déjà de l’héparine (p. ex. : acétate de sodium) : utiliser les sacs prêts à l’emploi préparés par la pharmacie
  • Dans les autres cas, le soluté doit être préparé à la pharmacie; l’ajout d’héparine à un sac préparé par la pharmacie n’est pas recommandé pour éviter la multiplication des manipulations du sac

IV intermittent

  • Utiliser les fioles injectables 2 unités/mL (fioles de 10 mL préparées par la pharmacie)

 

Solutés compatibles
D5%, D10%, NaCl 0,45%, NaCl 0,9%

Compatibilités en dérivé (en Y)
Acétate de sodium, acyclovir, alprostadil, azithromycine, bicarbonate de sodium,  calcium (gluconate), ceftriaxone, clindamycine, dexmédétomidine, dobutamine (héparine ≤ 1 unité/mL), dopamine, épinéphrine, fentanyl, fluconazole, furosémide, ganciclovir, insuline régulière, linézolide, magnésium (sulfate), métronidazole, micafungine, midazolam, milrinone, morphine, norépinéphrine, pipéracilline – tazobactam, potassium (chlorure), ranitidine (aux concentrations utilisées dans l’alimentation parentérale), soluté avec électrolytes, vancomycine (héparine ≤ 1 unité/mL), vitamine K1, zidovudine

Incompatibilités en dérivé (en Y)
Amiodarone, ciprofloxacine, dobutamine (héparine > 1 unité/mL), vancomycine (héparine > 1 unité/mL)

Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Compatible avec la solution d’acides aminés; données controversées pour l’administration en Y avec l’émulsion lipidique :

ATTENTION
Les études effectuées avec les solutions d’héparine à > 1 unité/mL et les lipides suggèrent une incompatibilité; dans la mesure du possible, ne pas perfuser ces deux solutions dans une même voie; s’il est impossible de faire autrement, mettre l’émulsion lipidique le plus près possible du patient pour minimiser le temps de contact entre les deux produits


Effets indésirables

Anticoagulation : saignements, thrombocytopénie (peut survenir sans égard à la dose reçue), irritation et douleur au site d’injection, ostéoporose (avec traitement prolongé), élévation transitoire et asymptomatique des enzymes hépatiques, hyperkaliémie

ANTIDOTE
Protamine (la dose de protamine à administrer doit être calculée en fonction de la quantité restante d’anticoagulant que l’on désire neutraliser: consulter l'hématologue et le pharmacien. Le site de l’INSPQ fournit les renseignements nécessaires pour le calcul de la dose et l’administration de la protamine. La protamine est accessible au cabinet des soins intensifs pédiatriques et de l’urgence, en tout temps).


Suivi

Anticoagulation

Avant de débuter le traitement : FSC et coagulogramme (INR, aPTT, fibrinogène)

Pendant le traitement : saignements, signes de thrombose ou d’extension de thrombose, FSC, BUN/créatinine, diurèse, bilan de toxicité hépatique, ionogramme, aPTT 4 heures après le début de la perfusion ou un changement de dose, et idéalement tous les jours pendant l’anticoagulation; l’aPTT visé dépend du contexte clinique (généralement 50 à 70 secondes, mais possiblement différent si requis par l’hématologie)

Un dosage de l’activité anti-facteur Xa est indiqué s’il y a résistance clinique ou physiologique à l’héparine (aPTT sous-thérapeutique malgré une perfusion à plus de 40 unités/kg/h). En cas de discordance, l’activité anti-facteur Xa est le test de référence (niveau visé 0,35 à 0,7 unité/mL). Sur la requête du laboratoire, inscrire le nom précis (héparine non fractionnée) dans l’espace prévu pour obtenir l’analyse appropriée.

Nomogramme suggéré au CHU Sainte-Justine  pour l’ajustement des doses d’héparine en fonction de l’aPTT pour un traitement anticoagulant (pour un aPTT visé entre 50 et 70 s):

  • aPTT < 40 s: considérer un bolus de 50 unités/kg; augmenter le débit de la perfusion de 10%; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
  • aPTT entre 40 et 49 s: augmenter le débit de la perfusion de 10%; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
  • aPTT entre 50 et 70 s: répéter l'aPTT le lendemain
  • aPTT entre 71 et 80 s: diminuer la perfusion de 10%; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
  • aPTT entre 81 et 115 s: suspendre la perfusion pendant 30 minutes; diminuer le débit de la perfusion de 10% à la reprise; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
  • aPTT > 115 s: suspendre la perfusion pendant 1 heure; diminuer le débit de la perfusion de 15% à la reprise; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures

 

Prophylaxie : pas de coagulogramme nécessaire

 

Maintien de la perméabilité des cathéters centraux artériels et veineux

Pas de suivi particulier


Contre-indications et précautions

Contre-indications (anticoagulation)

Saignement actif, chirurgie récente ou toute autre condition médicale associée à un risque élevé de saignement, antécédent de thrombocytopénie induite par l’héparine ou par une héparine de faible poids moléculaire, thrombocytopénie (plaquettes < 50 x 109/L) ou trouble de la coagulation importants, hypertension artérielle sévère non maîtrisée

Précautions

Le traitement à l’héparine doit être arrêté ou renversé avant une chirurgie ou un geste médical pouvant entraîner des saignements (p. ex. : ponction lombaire, abdominale ou thoracique) : consulter le service d’hématologie et la pharmacie pour déterminer les délais requis

Une évaluation conjointe par le service d’hématologie et d’anesthésie est nécessaire dans les cas où l’analgésie épidurale ou rachidienne est envisagée pour un patient anticoagulé

Éviter l’administration de médicaments par voie intramusculaire pendant un traitement anticoagulant : risque d’hématomes

Pour en savoir plus

Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999,Issue 1. Art. No.: CD000507.

Monagle P, Chan AKC, Goldenberg NA, et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2_suppl):e737S-e801S.

Shah PS, Shah VS. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD002772.

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Mise à jour le 23 mars 2017
Créée le 17 janvier 2017
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