Présentation et conservation
- Fioles injectables 10 mg/mL, 2 mL
- HAUT RISQUE : Il existe de nombreuses autres présentations et concentrations de kétamine, ce qui en fait un médicament à haut risque d’erreur; toujours valider la dose et la concentration de kétamine à administrer par une double vérification indépendante
- Conserver à température ambiante
Indications
Anesthésiant général
Analgésie et sédation lors de procédures douloureuses invasives brèves (p. ex. : cardioversion électrique)
Sur les unités de néonatologie du CHU Sainte-Justine, la kétamine est utilisée en prémédication de l’administration moins invasive de surfactant (Less Invasive Surfactant Administration ou LISA) en combinaison avec l’atropine
Mécanisme d'action
Blocage non compétitif des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) entraînant une dissociation entre le cortex et le système limbique; interactions décrites également avec les voies de signalisation cholinergiques, dopaminergiques, sérotoninergiques, opioïdes et noradrénergiques
Effets analgésique, sédatif et amnésique; préservation du tonus des muscles squelettiques et des réflexes laryngopharyngés; stimulation cardiovasculaire et respiratoire; stimulation de la production de salive et de sécrétions respiratoires; bronchodilatation
Les principaux avantages de la kétamine par rapport à d’autres anesthésiants incluent le maintien des réflexes respiratoires et de la stabilité cardiovasculaire; la kétamine possède une action rapide et courte
Doses
Prémédication pour l’administration moins invasive de surfactant (LISA)
IV
Dose initiale : 1 mg/kg pour 1 dose
Doses supplémentaires, si requises : 0,5 mg/kg/dose aux 2 min PRN (dose maximale totale de 2 mg/kg)
Analgésie et sédation lors de procédures douloureuses invasives
IV
0,5 à 2 mg/kg/dose
En pédiatrie, la kétamine est également administrée par voie orale, intramusculaire, intranasale, intrarectale et en perfusion intraveineuse continue; les doses, les délais et les durées d’action diffèrent par rapport à la voie IV; ces modes et voies d’administration ne sont pas utilisés sur les unités de néonatologie
Préparation, administration et compatibilités
IV
- Diluer la dose dans 1 mL de NaCl 0,9% (VT) pour faciliter l'administration
- Donner LENTEMENT en 2 minutes (dose de 1 mg/kg) ou en 1 minute (dose de 0,5 mg/kg)
- Rincer au même débit avec NaCl 0,9% après la dose
Solutés compatibles
D5%, NaCl 0,9%
Compatibilités en dérivé (en Y)
Non applicable
Incompatibilités en dérivé (en Y)
Non applicable
Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Non applicable
Effets indésirables
Hypertension et tachycardie (dose élevée ou administration rapide), apnée ou dépression respiratoire transitoire (rare; dose élevée ou administration rapide), augmentation des sécrétions respiratoires et salivaires (risque moindre avec une prémédication d’atropine) pouvant entraîner un laryngospasme (rare); hypertonicité musculaire, clonies, mouvements tonicocloniques parfois similaires à des convulsions, hoquet, rash non allergique et transitoire du visage et du cou; hypotension, bradyarythmie et autres dysrythmies (rares)
Vomissement (une fois l’effet anesthésique terminé) et état confusionnel (« emergence phenomena », caractérisé par de la confusion, des hallucinations et de l’agitation) rapportés en pédiatrie et chez les adultes
ANTIDOTE
Il n’existe pas d’antidote spécifique à la kétamine; en cas de laryngospasme, administrer rapidement la prémédication en vue d’intuber le patient (fentanyl et succinylcholine)
En cas d’état confusionnel sévère et réfractaire aux mesures non pharmacologiques, envisager l’administration d’une benzodiazépine (p. ex. : midazolam ou lorazépam)
Suivi
Tension artérielle, rythme et fréquence cardiaques, fréquence respiratoire, saturation, perméabilité des voies aériennes, score de douleur, état neurologique, tolérance digestive
La kétamine induit une dissociation entre les systèmes thalamocortical et limbique, empêchant les centres supérieurs de percevoir des stimuli auditifs, visuels ou douloureux; la kétamine entraîne un état cataleptique ressemblant à une transe, sans altération des réflexes laryngopharyngés, ni dépression respiratoire; les yeux demeurent ouverts avec un regard déconnecté et un nystagmus est souvent présent; le patient semble être éveillé mais est dissocié de l'environnement et ne réagit pas à la douleur; le tonus musculaire squelettique est normal ou légèrement augmenté, et des mouvements délibérés peuvent se produire, sans lien avec la douleur
Suivant l’administration de kétamine IV, l’effet dissociatif se manifeste après 30 secondes à 2 minutes et dure 5 à 10 minutes
Lorsque possible, les traitements pharmacologiques analgésiques ou sédatifs doivent être précédés ou accompagnés de mesures non pharmacologiques de contrôle de la douleur :
- Réduction du nombre de procédures douloureuses ou stressantes, lesquelles devraient être effectuées l’une après l’autre
- Stratégies comportementales (méthodes de retour au calme) : respect des signes de stress et de désorganisation, regroupement avec les mains, positionnement en flexion, emmaillotement
- Stratégies environnementales : diminution du bruit, de la lumière et des activités (afin de minimiser un éventuel état confusionnel)
Contre-indications et précautions
Contre-indications
Conditions pour lesquelles une élévation significative de la tension artérielle serait risquée
Antécédent d’accident vasculaire cérébral
Précautions
En cas d’intervention au pharynx ou au larynx, prévoir au chevet la médication requise pour une intubation urgente étant donné le risque possible de laryngospasme; certaines sociétés savantes déconseillent l’utilisation de la kétamine chez les enfants de moins de 3 mois, en raison d’un risque plus important de complications liées aux voies aériennes
Défaillance cardiaque sévère
Utiliser avec prudence en cas d’hypertension, de tachycardie ou de maladie coronarienne (augmentation de la tension artérielle, de la fréquence et du débit cardiaques, ce qui augmente la consommation en oxygène du myocarde)
Hydrocéphalie ou hypertension intracrânienne (élévation possible de la pression intracrânienne)
Dysthyroïdies (augmentation possible des effets sympathomimétiques)
Puisque certaines études observent de la neurotoxicité avec la kétamine chez des animaux immatures, certains experts, sociétés savantes et agences gouvernementales contre-indiquent l’administration de kétamine chez les enfants de moins de 3 ans; ces études comportent cependant des limites (p. ex. : doses supérieures à celles utilisées chez l’humain, durées d’exposition très longues), et d’autres données animales suggèrent que la neurotoxicité associée à la douleur serait réduite par la kétamine; les données sur le neurodéveloppement des nouveau-nés traités par la kétamine sont limitées, mais le recul clinique avec l’utilisation ponctuelle de kétamine en période néonatale ne témoigne pas, pour le moment, d’un signal de neurotoxicité
L’hypertension pulmonaire a déjà été citée comme une précaution d’emploi, mais les études récentes n’ont pas démontré d’effets cliniquement significatifs de la kétamine sur la pression artérielle pulmonaire