Midazolam

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Présentation et conservation

• Seringues orales préparées par la pharmacie 5 mg/mL (solution injectable utilisée pour la voie orale)
• Fioles injectables 1 mg/mL, 2 mL et 10 mL
• HAUT RISQUE: Il existe plusieurs présentations et concentrations de midazolam, et ce médicament à index thérapeutique étroit représente un haut risque d’erreur; toujours valider la dose et la concentration à administrer par une double vérification indépendante
• Conserver à température ambiante
• Bibliothèque SIN : midazolam 0,1 mg/mL status (<1kg), midazolam 0,1 mg/mL sédation (<1kg), midazolam 0,5 mg/mL status (≥1kg) et midazolam 0,5 mg/mL sédation (≥1kg)

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Indications

Benzodiazépine/Anticonvulsivant

• Traitement des convulsions réfractaires et du status épileptique (voir l'Algorithme de traitement des convulsions chez le nouveau-né ≥ 34 semaines de gestation en néonatologie au CHU Sainte-Justine)
• Traitement de l’agitation et de l’irritabilité sévère
• Sédation préprocédurale ou préexamen

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Mécanisme d'action

Effets anticonvulsivant, hypnotique, sédatif, anxiolytique, myorelaxant et amnésiant par liaison aux récepteurs au GABA-A et potentialisation de l’action du neurotransmetteur inhibiteur GABA

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Doses

Traitement des convulsions réfractaires et du status épileptique

Perfusion IV continue

• Posologie initiale habituelle : 0,06 mg/kg/h
  • Écart posologique possible : 0,06 à 0,4 mg/kg/h

La dose doit être individualisée et titrée selon la réponse; une augmentation rapide de la dose est suggérée au besoin, par paliers de 0,06 mg/kg/h q 15 min PRN

Note : une dose de charge de 0,05 mg/kg IV peut être administrée en 10 minutes (à partir de la perfusion) avant de débuter la perfusion si le patient n’a pas déjà reçu de benzodiazépines

 

Traitement de l’agitation et de l’irritabilité sévère

IV intermittent (voie préférée), IM

• Dose initiale : 0,05 à 0,1 mg/kg/dose q 2 à 4 h PRN ou régulièrement
  • Écart posologique possible : 0,05 à 0,2 mg/kg/dose q 2 à 4 h PRN ou régulièrement

 

Perfusion IV continue

• Posologie initiale habituelle : 0,01 à 0,03 mg/kg/h
  • Écart posologique habituel : 0,01 à 0,06 mg/kg/h

Note : si une sédation rapide est nécessaire en début de traitement et que le patient est stable sur le plan hémodynamique, une dose de charge (0,1 à 0,2 mg/kg) peut être administrée en 1 à 2 h (à partir de la perfusion): cette option n’est pas recommandée si l’enfant est prématuré ou s’il reçoit déjà un opiacé, étant donné le risque important d’hypotension

 

PO, intrarectal (doses utilisées en pédiatrie)

• Dose initiale : 0,2 mg/kg/dose q 2 à 4 h PRN ou régulièrement
  • Écart posologique possible : 0,2 à 0,4 mg/kg/dose q 2 à 4 h PRN ou régulièrement

 

Transmuqueux buccal (TMB)

• 0,1 à 0,2 mg/kg/dose q 2 à 4 h PRN ou régulièrement

 

Sédation préprocédurale ou préexamen

PO

• 0,2 mg/kg/dose pour 1 dose 15 à 30 minutes avant l’examen ou la procédure

 

IV, transmuqueux buccal (TMB)

• 0,05 à 0,1 mg/kg/dose pour 1 dose 10 à 15 minutes avant l’examen ou la procédure; une dose supplémentaire de 0,05 mg/kg pourrait être administrée après 15 min PRN

Prévoir une analgésie adéquate pour une procédure douloureuse, étant donné que le midazolam n’a pas d’effet analgésique et que la sédation peut masquer les signes de douleur

 

Stratégies pour le sevrage des benzodiazépines

• Exposition courte (< 5 jours)
  • Administrer une dose intermittente PRN si agitation, OU si dose faible, cesser le traitement sans diminution graduelle ni dose intermittente PRN, OU planifier un sevrage sur 2 jours en réduisant la dose de 25 à 50 % par jour (réduction fractionnée toutes les 8 à 12 heures) et cesser le traitement si toléré
• Exposition régulière prolongée (≥ 5 jours)
  • Réduire la dose de 10 à 20 % toutes les 24 à 48 heures en surveillant l’apparition de symptômes de sevrage; la perfusion de midazolam peut être remplacée par des doses régulières intermittentes de lorazépam, dont le temps de demi-vie plus long facilite le sevrage (voir le pharmacien pour les conversions de doses)

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Préparation, administration et compatibilités

PO

Administrer sans égard aux boires

 

Transmuqueux buccal (TMB)

• Pendant les heures d’ouverture de la pharmacie : utiliser les seringues orales préparées par la pharmacie 5 mg/mL
• En dehors des heures d’ouverture de la pharmacie : utiliser la formulation injectable 1 mg/mL

Administrer SANS aiguille dans la bouche au niveau du sillon gingivojugal (cul-de-sac entre la muqueuse de la joue et la gencive) en massant légèrement pour favoriser l’absorption; le volume minimal est de 0,01 mL et un maximum de 0,15 mL peut être déposé dans le sillon; les deux côtés de la bouche peuvent être utilisés; le patient n’a pas besoin d’avaler la solution, il ne faut donc pas la déposer trop loin vers l’arrière

 

Intrarectal

Utiliser la solution injectable

 

IM

Administrer sans rediluer

 

IV intermittent

• IV direct lent, en au moins 5 minutes, sans redilution
• Rincer lentement

 

Perfusion IV continue

Préparation selon FOPR

• Concentration finale 0,1 mg/mL
  • 5 mg = 5 mL de midazolam 1 mg/mL + 45 mL de soluté (50 mL vt)
• Concentration finale 0,5 mg/mL
  • 25 mg = 25 mL de midazolam 1 mg/mL + 25 mL de soluté (50 mL vt)

Consulter un pharmacien lorsque des doses importantes doivent être administrées : des concentrations plus élevées pourraient être envisagées pour la préparation de la perfusion afin de réduire l’exposition aux excipients potentiellement toxiques

 

Solutés compatibles
D5%, NaCl 0,45%, NaCl 0,9%

Compatibilités en dérivé (en Y)
Acétaminophène, alprostadil, amiodarone, calcium (gluconate), ciprofloxacine, dexmédétomidine, dobutamine, dopamine, épinéphrine, famotidine, fentanyl, fluconazole, héparine, linézolide, métronidazole, milrinone, morphine, norépinéphrine, potassium (chlorure), rocuronium (à une concentration de midazolam de 1 mg/mL), soluté avec électrolytes, vancomycine

Incompatibilités en dérivé (en Y)
Acétate de sodium, acyclovir, amoxicilline – acide clavulanique, azithromycine, bicarbonate de sodium, furosémide, ganciclovir, micafungine, pantoprazole, pipéracilline – tazobactam 

Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Incompatible; les études effectuées avec les solutions de midazolam et l’alimentation parentérale et lipides laissent présager une incompatibilité possible (formation de précipités ou altération de l’émulsion lipidique); dans la mesure du possible, ne pas perfuser ces deux solutions dans une même voie; s’il est impossible de faire autrement, mettre les deux solutions le plus près possible du patient pour minimiser le temps de contact entre les deux produits

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Effets indésirables

Myoclonies (environ 8% des enfants prématurés traités avec une perfusion IV continue; également associées avec une administration IV intermittente trop rapide), agitation paradoxale, convulsions paradoxales, tolérance et dépendance physiologique lors d’utilisation régulière prolongée (5 jours ou plus), douleur au site d’injection

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Suivi

Tension artérielle, fréquence respiratoire, état neurologique et niveau de sédation, saturation, site d’injection, signes et symptômes de sevrage lors de la diminution des doses après une utilisation régulière prolongée (plus de 5 jours)

Le début d’action après administration IV est de 1 à 2 minutes, avec une durée d’action d’environ 2 à 6 heures; le début d’action après administration par voie transmuqueuse buccale est de 5 à 10 minutes avec un effet maximal en 30 minutes environ; le début d’action après administration par voie orale est de 10 à 20 minutes

Lorsque possible, les traitements pharmacologiques sédatifs doivent être précédés ou accompagnés de mesures non pharmacologiques :

• Réduction du nombre de procédures stressantes, lesquelles devraient être effectuées l’une après l’autre
• Stratégies comportementales (méthodes de retour au calme) : respect des signes de stress et de désorganisation, regroupement avec les mains, positionnement en flexion, emmaillotement, succion non nutritive, allaitement maternel, méthode kangourou
• Stratégies environnementales : diminution du bruit, de la lumière et des activités

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Contre-indications et précautions

Précautions

• Des ajustements posologiques peuvent être requis en cas d’atteinte hépatique ou rénale sévère
• Utiliser avec prudence chez patients recevant d’autres dépresseurs du système nerveux central (p. ex. : opiacés, phénobarbital) : effets additifs possibles; les nouveau-nés prématurés sont particulièrement à risque de fluctuations de la tension artérielle systémique et cérébrale
• Utiliser avec prudence chez les patients non ventilés hypercapniques ou avec réserve respiratoire limitée (risque de dépression respiratoire)
• La formulation injectable contient 1 % d’alcool benzylique, un excipient associé au gasping syndrome (acidose métabolique, détresse respiratoire, respirations saccadées, altérations de l’état neurologique, hypotension et collapsus cardiovasculaire) chez les nouveau-nés lors d’une utilisation à doses élevées: consulter un pharmacien en cas d’utilisation prolongée à doses élevées
• Multiples interactions médicamenteuses : consulter un pharmacien