Morphine

Médicaments commençant par :
  • FOPR
  • RU
  • HR

Présentation et conservation

  • Solution orale 1 mg/mL
  • Ampoules injectables 2 mg/mL, 1 mL
  • Ampoules injectables 10 mg/mL, 1 mL
  • HAUT RISQUE: Il existe plusieurs présentations et concentrations de morphine, et ce médicament à index thérapeutique étroit représente un haut risque d’erreur; toujours valider la dose et la concentration à administrer par une double vérification indépendante
  • Conserver à température ambiante
  • Bibliothèque SIN : morphine 0,1 mg/mL et 0,5 mg/mL


Indications

Opiacé naturel

Analgésie et sédation

Traitement du syndrome de sevrage néonatal aux opiacés


Mécanisme d'action

Action sur récepteurs spécifiques au système nerveux central, causant une inhibition des voies ascendantes de la douleur, une modification de la perception et de la réponse à la douleur et une dépression du système nerveux central

Les principaux avantages de la morphine par rapport au fentanyl sont des effets sédatifs plus importants et un risque moindre de rigidité thoracique; en revanche, le fentanyl est mieux toléré sur le plan hémodynamique; aux doses équivalentes, les opiacés produisent le même degré de dépression respiratoire


Doses

ATTENTION
En raison d’un effet de premier passage important, les doses intraveineuses sont plus faibles que les doses orales; une dose 0,05 mg de morphine IV correspond à 0,1 à 0,15 mg de morphine PO

Analgésie et sédation

ATTENTION
La dose de morphine doit être individualisée et titrée selon la réponse. Le choix de la dose initiale est influencé par l’intensité de la douleur, la présence ou non de tolérance physiologique aux opiacés et la vulnérabilité du patient aux effets indésirables possibles (p.ex.: état hémodynamique et respiratoire). Les doses plus faibles sont préférées pour les patients plus jeunes ou naïfs aux opiacés.

PO

  • Dose initiale : 0,1 à 0,2 mg/kg/dose q 4 à 6 h PRN ou régulièrement
    • Écart posologique possible : 0,1 à 0,3 mg/kg/dose q 4 à 6 h PRN ou régulièrement

 

IV intermittent (voie préférée), sous-cutané

  • Dose initiale : 0,05 à 0,1 mg/kg/dose q 3 à 4 h PRN ou régulièrement
    • Écart posologique possible : 0,05 à 0,2 mg/kg/dose q 3 à 4 h PRN ou régulièrement

 

Transmuqueux buccal (TMB) (si autres voies impossibles)

  • 0,1 à 0,2 mg/kg/dose q 3 à 4 h PRN ou régulièrement

Note : la voie d’administration transmuqueuse buccale (TMB) n’est pas recommandée d’emblée puisque le délai d’action semble approximativement le même que pour la voie orale, selon les données pédiatriques et adultes. Le fentanyl par voie TMB est une alternative si un effet rapide est souhaité, en l’absence de voie veineuse. Pour les patients que l’on ne souhaite pas instrumenter (p. ex. : soins palliatifs), la morphine par voie TMB est préférée au fentanyl en raison de son effet sédatif.

 

Perfusion IV continue

  • Posologie initiale habituelle : 0,01 à 0,02 mg/kg/h
    • Écart posologique habituel : 0,01 à 0,1 mg/kg/h
  • Entredoses pour perfusion IV continue
    • Posologie habituelle : 0,03 à 0,05 mg/kg/dose q 3 h PRN OU calculer 5 à 10 % de la dose perfusée quotidiennement à administrer en entredose q 3 h PRN

En raison de la longue demi-vie d’élimination de la morphine en néonatologie, le plein effet d’une perfusion ou d’une augmentation de débit se manifeste après plusieurs heures; toujours administrer une entredose de morphine avant de débuter ou d’augmenter le débit de base afin de procurer un soulagement rapide

Envisager l’administration d’un coanalgésique en cas de réponse insuffisante à des doses élevées de morphine

 

Substitution d’opiacés

Une dose de 0,02 mg (20 mcg) de morphine IV correspond à 1 mcg de fentanyl IV; toujours comparer la dose calculée à l’écart posologique habituel

 

Stratégies pour le sevrage des opiacés

  • Exposition courte (< 5 à 7 jours)
    • Diminuer la dose selon la persistance des stimuli douloureux et la dose d’opiacé reçue par le patient : réduire la dose de 25 à 50 % par jour et cesser le traitement si toléré, OU administrer une dose intermittente PRN si douleur, OU cesser le traitement sans diminution graduelle ni dose intermittente PRN (si dose faible ou exposition courte)
  • Exposition régulière prolongée (> 5 à 7 jours)
    • Diminuer la dose selon la persistance des stimuli douloureux et la tolérance du patient au sevrage de l’opiacé : réduire la dose de 10 à 20 % q 24 à 48 heures et surveiller l’apparition de douleur ou de symptômes de sevrage (score de Finnegan si applicable)
    • En cours de sevrage, éviter l’administration d’entredoses ou de doses PRN

 

Traitement du syndrome de sevrage néonatal aux opiacés

PO

Utiliser l’échelle de Finnegan pour quantifier la sévérité du syndrome de sevrage néonatal aux opiacés et déterminer le besoin de débuter ou d’ajuster le traitement pharmacologique

Un score (ou la moyenne) ≥ 8 à 3 reprises ou un score (ou la moyenne) ≥ 12 à 2 reprises requiert l’introduction de la morphine ou l’augmentation de la dose

Doses initiales de morphine recommandées en fonction du score de Finnegan

  • Score de Finnegan entre 8 et 10 : morphine 0,04 mg/kg/dose PO q 3 h régulièrement
  • Score de Finnegan entre 11 et 13 : morphine 0,06 mg/kg/dose PO q 3 h régulièrement
  • Score de Finnegan entre 14 et 16 : morphine 0,08 mg/kg/dose PO q 3 h régulièrement
  • Score de Finnegan > 16 : morphine 0,1 mg/kg/dose PO q 3 h régulièrement

Ensuite, augmenter la dose au besoin de 0,02 mg/kg/dose jusqu’à ce que l’enfant ait un score < 8

Quand les scores sont < 8, maintenir la dose pendant 48 à 72 heures, puis sevrer graduellement (p. ex. : diminuer de 10% de la dose initiale q 24 à 48 heures)

Si le score demeure bas (1 à 3), il est possible d’accélérer le sevrage (p. ex. : diminuer la dose de 15 à 20% q 24 heures)

Le traitement peut être cessé lorsque la dose atteint 0,02 mg/kg/dose


Préparation, administration et compatibilités

PO

  • Utiliser la solution orale 1 mg/mL
  • Donner avec un boire ou un gavage
  • Pour les enfants prématurés qui ne sont pas pleinement alimentés par voie entérale, diluer chaque mL dans 3 mL (vt) d’eau stérile et donner avec un boire ou un gavage pour diminuer l’irritation digestive

 

Transmuqueux buccal (TMB)

  • Utiliser les ampoules injectables 2 mg/mL

Administrer SANS aiguille dans la bouche au niveau du sillon gingivojugal (cul-de-sac entre la muqueuse de la joue et la gencive) en massant légèrement pour favoriser l’absorption; le volume minimal est de 0,01 mL et un maximum de 0,15 mL peut être déposé dans le sillon; les deux côtés de la bouche peuvent être utilisés; il ne faut donc pas la déposer trop loin vers l’arrière

 

IV intermittent

  • Utiliser les ampoules injectables 2 mg/mL
  • IV direct lent, en 5 minutes, sans redilution

 

Sous-cutané

  • Utiliser les ampoules injectables 2 mg/mL
  • Administrer sans redilution

 

Perfusion IV continue

Utiliser les ampoules injectables 10 mg/mL

Préparation selon FOPR

  • Concentration finale 0,1 mg/mL
    • 5 mg = 0,5 mL de morphine 10 mg/mL + 49,5 mL de soluté (50 mL vt)
  • Concentration finale 0,5 mg/mL
    • 25 mg = 2,5 mL de morphine 10 mg/mL + 47,5 mL de soluté (50 mL vt)

Administrer les entredoses à partir de la perfusion pour réduire les manipulations et les risques d’erreurs et augmenter la précision des doses; si la morphine doit perfuser en dérivé avec une amine, de la milrinone ou de l’alprostadil, administrer les entredoses hors perfusion par une autre voie pour éviter des changements rapides de débit et de dose du médicament en dérivé (des exceptions sont possibles)

Solutés compatibles
D5%, D10%, NaCl 0,45%, NaCl 0,9%

Compatibilités en dérivé (en Y)
Alprostadil, amiodarone, bicarbonate de sodium, calcium (gluconate), ceftriaxone, clindamycine, dexmédétomidine, dobutamine, dopamine, épinéphrine, fentanyl, fluconazole, héparine, insuline régulière, linézolide, magnésium (sulfate), métronidazole, midazolam, milrinone, norépinéphrine, pipéracilline – tazobactam, potassium (chlorure), ranitidine (aux concentrations utilisées dans l’alimentation parentérale), soluté avec électrolytes, vancomycine, vitamine K1, zidovudine

Incompatibilités en dérivé (en Y)
Azithromycine, ganciclovir, micafungine, pantoprazole 

Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Compatible


Effets indésirables

Dépression respiratoire et apnées (doses élevées), sédation, hypotension (risque plus élevé si administration IV rapide ou traitement concomitant avec benzodiazépine), bradycardie, iléus, rétention urinaire, myosis, tolérance et dépendance physiologiques lors d’utilisation prolongée (plus de 5 à 7 jours), éruption cutanée (rare), convulsions (rares; doses élevées)

ANTIDOTE
Les effets de la morphine peuvent être renversés par la naloxone (disponible dans les cabinets de néonatologie); ATTENTION, la naloxone peut précipiter une réaction de sevrage en cas d’exposition prolongée à la morphine ou d’autres opiacés

La tolérance physiologique se développe surtout vis à vis des effets analgésiques, sédatifs et dépresseurs respiratoires, mais peu vis à vis de l’iléus et du myosis; la rétention urinaire est sujette à la tolérance


Suivi

Fréquence respiratoire, saturation, tension artérielle, fréquence cardiaque, diurèse, score de douleur, état neurologique

Signes et symptômes de sevrage (score de Finnegan si applicable) lors de la diminution de dose suite à une utilisation prolongée (plus de 5 à 7 jours) ou lors du traitement du syndrome de sevrage néonatal aux opiacés

Suivant l’administration de morphine PO, l’effet analgésique maximal se présente après 1 heure et la durée de l’analgésie est de 3 à 5 heures; pour une administration IV, l’analgésie maximale est observée après 15 à 30 minutes, la durée est similaire et l’effet dépresseur respiratoire peut être observé rapidement (5 à 10 minutes après l’administration); le délai d’action pour la voie transmuqueuse buccale est retardé par rapport à la voie IV

Lorsque possible, les traitements pharmacologiques analgésiques ou sédatifs doivent être précédés ou accompagnés de mesures non pharmacologiques de contrôle de la douleur et du sevrage néonatal aux opiacés :

  • Réduction du nombre de procédures douloureuses ou stressantes, lesquelles devraient être effectuées l’une après l’autre
  • Stratégies comportementales (méthodes de retour au calme) : respect des signes de stress et de désorganisation, regroupement avec les mains, positionnement en flexion, emmaillotement, succion non nutritive (en synergie avec le sucrose, lorsqu’applicable), allaitement maternel, méthode kangourou
  • Stratégies environnementales : diminution du bruit, de la lumière et des activités


Contre-indications et précautions

Précautions

  • Utiliser avec prudence chez les patients recevant d’autres dépresseurs du système nerveux central (p. ex. : benzodiazépines : effets additifs, risque de dépression respiratoire et d’hypotension)
  • Des ajustements posologiques peuvent être requis en cas d’atteinte hépatique ou rénale sévère : le fentanyl pourrait être préféré en cas d’insuffisance rénale sévère
  • Utiliser avec prudence chez les patients non ventilés hypercapniques ou avec réserve respiratoire limitée (risque de dépression respiratoire) et chez les patients en état de choc ou préchoc

Pour en savoir plus

Bellù R, de Waal K, Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95(4):F241-51.

Hall RW. Anesthesia and analgesia in the NICU. Clin Perinatol 2012;39(1):239-54.

Kocherlakota P. Neonatal abstinence syndrome. Pediatrics 2014;134(2):e547-61.

Kraft WK, van den Anker JN. Pharmacologic management of the opioid neonatal abstinence syndrome. Pediatr Clin North Am 2012;59(5):1147-65.

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Mise à jour le 26 mars 2017
Créée le 19 janvier 2017
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