Phénytoïne

Dilantin(md)

Médicaments commençant par :
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Présentation et conservation

  • Seringues orales préparées par la pharmacie 25 mg/mL
  • Fioles injectables 50 mg/mL, 2 mL et 5 mL
  • Conserver à température ambiante
  • Bibliothèque SIN : phénytoïne CHARGE


Indications

Dérivé de l’hydantoïne/Anticonvulsivant

Traitement des convulsions réfractaires aux anticonvulsivants de première ligne (voir l'algorithme de traitement des convulsions chez le nouveau-né à terme en néonatologie au CHU Sainte-Justine)

La prescription de ce médicament à un nouveau-né est réservée aux cas exceptionnels et requiert la consultation d’un neurologue


Mécanisme d'action

Stabilisation des membranes cellulaires neuronales du cortex moteur et diminution de la transmission synaptique et de l’activité convulsive par diminution de l’influx de sodium et par l’augmentation de l’efficacité de la pompe à sodium

La phénytoïne possède également une activité antiarythmique de classe Ib


Doses

Traitement des convulsions réfractaires

  • Dose de charge : 15 à 20 mg/kg/dose IV pour 1 dose en 30 minutes
  • Dose de maintien initiale : 4 à 8 mg/kg/jour IV ou PO en 1 ou 2 doses, à débuter 12 à 24 heures après la dose de charge
    • Certains enfants, particulièrement après une semaine de vie, peuvent avoir besoin de doses plus élevées fractionnées toutes les 8 heures pour maintenir des concentrations sériques thérapeutiques
    • Note : l’absorption orale de la phénytoïne est très erratique (20 à 80%), ce qui rend difficile l’obtention de concentrations sériques thérapeutiques; les doses orales peuvent devoir être augmentées au-delà des doses proposées ci-haut, jusqu’à 10 à 20 mg/kg/jour, pour atteindre des concentrations efficaces; comme la cinétique de la phénytoïne peut devenir non linéaire dans les écarts posologiques usuels, un suivi étroit des concentrations sériques est requis pour l’ajustement des doses


Préparation, administration et compatibilités

PO

Administrer sans égard aux boires

Espacer d’au moins une ou deux heures du gavage, si administré par tube de gavage (réduction significative de l’absorption)

 

IV

ATTENTION
L’administration de la phénytoïne doit se faire avec précaution compte tenu des risques cardiovasculaires (hypotension et arythmies) reliés à une administration trop rapide et de l’instabilité du médicament en solution (peut cristalliser lorsque mélangé à d'autres solutions)

La phénytoïne peut être administrée par voie centrale ou périphérique, mais les éléments suivants doivent être considérés :

  • Voie veineuse centrale
    • Le rinçage du cathéter pré et postdose avec du NaCl 0,9% est essentiel pour éviter une précipitation avec des résidus intraluminaux de médicaments ou de solutés incompatibles; les risques d’occlusion sont d’autant plus grands que le calibre du cathéter est petit
    • L’administration doit se faire par le site le plus près du patient
  • Voie veineuse périphérique
    • Le médicament est très irritant et peut causer des dommages tissulaires importants en cas d’extravasation; des effets cutanés avec décoloration et œdème au membre distal peuvent aussi apparaître même sans extravasation tissulaire (purple glove syndrome) : une surveillance étroite du site d’administration est requise pendant et après l’administration
    • Ne pas administrer par une voie périphérique précaire
    • Le rinçage pré et postdose avec du NaCl 0,9% est requis

Dose de charge

  • Rincer avec NaCl 0,9% avant la dose
  • Diluer chaque mL de la solution à 50 mg/mL dans 5 mL (vt) de NaCl 0,9% (concentration finale de 10 mg/mL)
  • Administrer dans la voie le plus près du patient
  • Donner en 30 minutes, avec un filtre 0,22 à 0,55 micron (p. ex. : filtre jaune Minisart® 0,45 micron)
  • Administrer immédiatement après dilution
  • Vérifier la limpidité de la solution avant et régulièrement pendant l’administration
  • RINCER AU MÊME DÉBIT avec NaCl 0,9% après la dose

 

Dose de maintien

  • Rincer avec NaCl 0,9% avant la dose
  • Administrer dans la voie le plus près du patient
  • IV direct lent, en 3 à 5 minutes, sans redilution, avec filtre 0,22 à 0,55 micron (p. ex. : filtre jaune Minisart® 0,45 micron)
  • Rincer en 3 à 5 minutes avec NaCl 0,9% après la dose

 

ATTENTION
La phénytoïne IV est incompatible avec le dextrose et avec la plupart des médicaments; la phénytoïne doit perfuser SEULE dans une voie veineuse

Solutés compatibles
NaCl 0,9%

Compatibilités en dérivé (en Y)
Aucune sélectionnée

Incompatibilités en dérivé (en Y)
Multiples

Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y) 
Incompatible


Effets indésirables

Hypotension (associée à une administration IV trop rapide), bradycardie, arythmies, dépression du système nerveux central, sédation et léthargie, convulsions (peut être unsigne de toxicité), hépatotoxicité, anomalies hématologiques (anémie aplasique, agranulocytose, thrombocytopénie), éruption cutanée (certaines formes pouvant être graves), phlébite, douleur au site d’injection, nécrose tissulaire si extravasation (utiliser l’hyaluronidase et/ou la nitroglycérine en cas d’extravasation; voir protocole en annexe)

Chez l’adulte, certaines manifestations toxiques dépendent des concentrations sériques : nystagmus latéral (concentration sérique > 60 mcmol/L), ataxie, altération de l’état mental et convulsions paradoxales (concentration sérique > 90 à 120 mcmol/L)

À long terme : déficit en vitamine D, ostéopénie, hyperplasie gingivale, hyperglycémie


Suivi

Rythme et fréquence cardiaques, tension artérielle durant l’administration de la dose de charge, saturation, état neurologique, surveillance attentive du site d’injection (si administration par voie périphérique)

Un dosage est indiqué dans les situations suivantes :

  • Après l’administration de la dose de charge, afin de savoir si les concentrations sériques optimales sont atteintes
  • Environ une semaine après l’instauration d’une dose de maintien, pour confirmer que les concentrations sériques se maintiennent dans les écarts thérapeutiques visés; la demi-vie de la phénytoïne est variable et imprévisible chez le nouveau-né à terme (10 à 100 heures) et prématuré (60 à 130 heures)

En pratique, les prélèvements doivent être faits :

  • En tout temps après une dose de charge (idéalement au moins 1 heure après la fin de la perfusion)
  • En prédose lors du traitement de maintien

Les concentrations visées de phénytoïne totale sont de l’ordre de 30 à 60 mcmol/L en période néonatale pour tenir compte de la fraction libre plus élevée chez les nouveau-nés

Le dosage de la phénytoïne libre (la fraction active du médicament) peut être indiqué dans certaines situations (insuffisance rénale, hypoalbuminémie, grande prématurité, suspicion de toxicité avec un dosage normal de phénytoïne totale) : consulter un pharmacien; les concentrations visées sont de l’ordre de 4 à 8 mcmol/L


Contre-indications et précautions

Contre-indications

Bloc atrioventriculaire de 2e ou 3e degré, bradycardie sinusale, bloc sino-atrial

Interrompre l’administration en cas d’effet hémodynamique grave; cesser en cas d’effet cutané grave

Précautions

Utiliser avec prudence en cas d’atteinte hépatique (des ajustements posologiques peuvent être requis) ou rénale sévère, en cas d’hypoalbuminémie surajoutée ou en cas d’hyperbilirubinémie importante

ATTENTION
La phénytoïne est un inducteur enzymatique qui entraîne de nombreuses interactions médicamenteuses : consulter un pharmacien

La formulation IV contient 40% de propylène glycol, un excipient associé à une toxicité cardiovasculaire (hypotension, arythmies) lors d’une administration IV trop rapide et d’autres toxicités (hyperosmolalité sérique, convulsions réfractaires) à doses élevées, ainsi que 10% d’éthanol : consulter un pharmacien en cas de traitement IV prolongé

Pour en savoir plus

Cheng A, Banwell B, Levin S, et al. Oral dosing requirements for phenytoin in the first three months of life. J Popul Ther Clin Pharmacol 2010;17(2):e256-61.

Painter MJ, Scher MS, Stein AD, et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. N Engl J Med 1999;341(7):485-9.

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Mise à jour le 26 mars 2017
Créée le 16 décembre 2016
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