Présentation et conservation
- Fioles injectables 100 mg/mL, 10 mL
- Conserver à température ambiante
- Bibliothèque SIN : procaïnamide 4 mg/mL
ATTENTION
Ce médicament à index thérapeutique étroit représente un haut risque d’erreur; toujours valider la dose à administrer par une double vérification indépendante
Indications
Antiarythmique de classe IA
Traitement des tachycardies supraventriculaires; habituellement utilisé au CHU Sainte-Justine chez les nouveau-nés qui ne répondent pas aux agents de première ligne comme les bêtabloqueurs
En pédiatrie et dans la population adulte, aussi utilisé pour le traitement d’arythmies ventriculaires
Mécanisme d'action
Blocage des canaux sodiques principalement, mais aussi des canaux potassiques; ralentissement de la conduction électrique et allongement de la période de repolarisation dans les oreillettes, le réseau de His-Purkinje et les ventricules; allongement du complexe QRS principalement ainsi que des intervalles QT et PR; effet inotrope négatif peu marqué
Transformé au foie en N-acétylprocaïnamide (NAPA), un métabolite moins actif que le procaïnamide, mais qui est responsable de légers effets antiarythmiques de classe III; la molécule mère et son métabolite sont éliminés par voie rénale; chez les nouveau-nés prématurés, les concentrations du métabolite sont augmentées par rapport à celles du procaïnamide
Doses
Le traitement doit être débuté et supervisé par une cardiologue ou un cardiologue
ATTENTION
Pour la perfusion IV continue, les doses sont peu référencées en néonatologie et les données sont limitées chez les nouveau-nés prématurés ou en insuffisance rénale (risque d’accumulation et de toxicité en raison de leur fonction rénale immature)
Consulter une pharmacienne ou un pharmacien pour évaluer si un ajustement posologique est requis (p. ex. omettre la perfusion ou débuter la perfusion à la plus faible dose possible après la dose de charge, et tenir compte de la demi-vie prolongée pour guider les ajustements)
ATTENTION
La dose de charge est exprimée en mg/kg et la perfusion IV continue est exprimée en mcg/kg/minute
Perfusion IV continue
Il existe peu de données pour guider les posologies optimales en néonatologie et les recommandations varient selon l’expérience des centres hospitaliers et des cardiologues; les posologies proposées ici sont celles qui sont le plus souvent utilisées au CHU Sainte-Justine
- Dose de charge :
- 5 mg/kg en 20 minutes
- Au besoin, répéter la dose de charge jusqu’à un maximum total de 15 mg/kg
- Autre approche possible :
- 10 mg/kg en 40 minutes
- Au besoin, donner une dose supplémentaire de 5 mg/kg en 20 minutes pour un maximum total de 15 mg/kg
- Perfusion continue :
- Posologie initiale habituelle : 10 à 20 mcg/kg/minute
- Écart posologique habituel : 10 à 40 mcg/kg/minute
- En raison des demi-vies d’élimination prolongées et variables du procaïnamide et de son métabolite (5 à 20 heures en néonatologie), le plein effet d’une perfusion ou d’une augmentation de débit se manifeste après plusieurs heures; les augmentations de doses doivent se faire à intervalle d’au moins 8 heures, et idéalement 12 à 24 heures, à moins d’avis contraire du cardiologue électrophysiologiste
- Des doses allant jusqu’à 80 mcg/kg/minute sont citées dans la documentation scientifique pédiatrique mais ne sont pas recommandées en néonatologie au CHU Sainte-Justine
Préparation, administration et compatibilités
Perfusion IV continue
Voie périphérique ou centrale
Préparation :
- Concentration finale 4 mg/mL :
- 200 mg = 2 mL de procaïnamide 100 mg/mL + 48 mL de NaCl 0,9% (50 mL vt)
Pour administrer une dose de charge suivie d’une perfusion continue :
- Préparer une seringue de 50 mL à concentration finale de 4 mg/mL
- Programmer et débuter la perfusion continue (en mcg/kg/min) en utilisant l’entrée « procaïnamide 4 mg/mL » dans la bibliothèque SIP du pousse-seringue
- Programmer ensuite la dose de charge (en mL)
- Appuyer sur « BOL », puis choisir « Programmer dose bolus »
- Sélectionner l’unité « mL »
- Entrer la dose en mL et la durée d’administration prescrites
- Appuyer à nouveau sur « BOL »
- Après l’administration de la dose de charge, s’assurer que la perfusion continue a commencé au débit prévu
ATTENTION
Une perte de médicament est possible lors d’un contact prolongé entre le procaïnamide et le dextrose : préparer le procaïnamide dans du NaCl 0,9%; si le procaïnamide doit perfuser en dérivé d’un soluté dextrosé, mettre le procaïnamide le plus près possible du patient pour minimiser le temps de contact
Solutés compatibles
NaCl 0,45%, NaCl 0,9%
Compatibilités en dérivé (en Y)
Amiodarone, azithromycine, bicarbonate de sodium, calcium (gluconate), ceftriaxone, clindamycine, dexmédétomidine, dobutamine, dopamine, épinéphrine, esmolol (voir commentaire plus bas), fentanyl, fluconazole, furosémide, héparine, isoprotérénol, linézolide, magnésium (sulfate), morphine, norépinéphrine, pantoprazole, pipéracilline – tazobactam, potassium (chlorure), rocuronium, vancomycine, vasopressine, vitamine K1
Incompatibilités en dérivé (en Y)
Acyclovir, ganciclovir, métronidazole, milrinone
Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Inconnu : ne pas perfuser dans la même voie
ATTENTION
Procaïnamide et esmolol : la perte de procaïnamide est possible en cas de contact prolongé de ces deux perfusions, notamment en présence de dextrose dans la même voie; mettre le procaïnamide le plus près possible du patient pour minimiser le temps de contact
Effets indésirables
Effets cardiovasculaires : hypotension (surtout si administration rapide de la dose de charge), allongement du complexe QRS et de l’intervalle cardiaque QT, arythmie ventriculaire (p. ex. : torsades de pointes, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire), bloc auriculoventriculaire, bradycardie
Effets non cardiaques, décrits chez l’adulte : rash, étourdissements, dyscrasies sanguines (rares), toxicité hépatique (très rare, dans les premières semaines de traitement), syndrome de type lupus érythémateux d'origine médicamenteuse (avec un traitement à long terme)
ANTIDOTE
Il n’existe pas d’antidote spécifique au procaïnamide :
Suivi
ECG 12 dérivations (avant le début du traitement, 4 heures après l’administration d’une dose de charge puis tous les jours tant que la perfusion est en cours), rythme et fréquence cardiaques (moniteur cardiorespiratoire en continu), tension artérielle (q 5 minutes durant une dose de charge; q 1 heure durant une perfusion IV continue), ionogramme (incluant le magnésium et le calcium), diurèse, urée/créatinine, FSC (chaque semaine en début de traitement); un bilan de la fonction hépatique (ALT, phosphatase alcaline, bilirubine conjuguée) est recommandé seulement en présence de signes cliniques évocateurs
ATTENTION
Un allongement du complexe QRS > 120 ms ou de l’intervalle QTc > 500 ms à l’ECG signale une exposition trop élevée et s’accompagne d’un risque accru d’arythmies : cesser la perfusion et communiquer rapidement avec le cardiologue ou l’électrophysiologiste de garde
Combiné à l’ECG, la mesure de la concentration plasmatique de procaïnamide et de son métabolite peut permettre de guider l’ajustement posologique et le suivi dans les cas d’administration prolongée (> 48 heures), ou encore en cas de prématurité ou d’une fonction rénale incertaine ou fluctuante; consulter une pharmacienne ou un pharmacien pour déterminer l’indication d’un dosage et permettre l’arrimage avec l’unité de pharmacologie clinique
- L’écart des concentrations plasmatiques thérapeutiques proposées est le suivant :
- Procaïnamide : 4 à 10 mg/L
- Procaïnamide et NAPA réunis : 10 à 30 mg/L
- Mesurer les concentrations plasmatiques au moins 12 à 24 heures après le début de la perfusion continue
- La toxicité est proportionnelle à la concentration plasmatique de procaïnamide : elle est plus courante à des concentrations de 12 à 15 mg/L et fréquente à des concentrations > 15 mg/L
Le délai d’action est court avec la dose de charge (environ 10 minutes)
Le temps requis pour atteindre l’état d’équilibre avec la perfusion IV continue varie entre 1 et 2 jours, selon la fonction rénale
Contre-indications et précautions
Contre-indications
Bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degré
Torsades de pointes
Myasthénie grave
Précautions
ATTENTION
- Corriger toute anomalie électrolytique (notamment une hypokaliémie, une hyperkaliémie, une hypomagnésémie ou une hypocalcémie) avant de débuter le traitement
- Plusieurs interactions médicamenteuses (p. ex. : amiodarone, flécaïnide, phénytoïne, sotalol) : consulter une pharmacienne ou un pharmacien
- Ajustement posologique de la perfusion continue requis en cas de prématurité ou d’insuffisance rénale : consulter une pharmacienne ou un pharmacien
Évaluer les risques et bénéfices avec le cardiologue et l’électrophysiologiste et utiliser avec prudence si :
- Complexe cardiaque QRS allongé ou intervalle QTc prolongé
- Combinaison avec un autre médicament reconnu pour allonger le complexe QRS ou l’intervalle QT : consulter une pharmacienne ou un pharmacien
- Cardiomyopathie, choc cardiogénique ou insuffisance cardiaque décompensée
- Cardiopathie ischémique
- Bloc auriculoventriculaire de 1er degré