Présentation et conservation
- Seringues injectables préparées par la pharmacie 5 mg/mL (dans NaCl 0,9%)
- Fioles injectables 500 mg disponibles dans les cabinets, pour utilisation en dehors des heures d’ouverture de la pharmacie
- Conserver à température ambiante
- Bibliothèque SIN : vancomycine
Indications
Antibiotique/Glycopeptide
Traitement des infections, y compris des méningites, causées par des bactéries Gram positif comme S. aureus résistant à la cloxacilline, staphylocoques à coagulase négative (p. ex. : Staphylococcus epidermidis), ou Enterococcus sp. sensibles; également utilisé pour le traitement des infections à Bacillus sp., en combinaison avec d’autres antibiotiques
Mécanisme d'action
Inhibition de la synthèse du peptidoglycane de la paroi cellulaire bactérienne; altération de la perméabilité de la paroi cellulaire bactérienne et inhibition de la synthèse de l’ARN bactérien; action bactéricide pour la plupart des microorganismes sensibles
Doses
IV
Dose de charge : 15 mg/kg/dose pour 1 dose
Dose de maintien : 10 mg/kg/dose
Intervalle selon âge postmenstruel et postnatal
- < 30 semaines
- 0 à 14 jours : q 12 h
- > 14 jours : q 8 h
- 30 à 36 semaines
- 0 à 14 jours : q 8 h
- > 14 jours : q 6 h
- ≥ 37 semaines
- 0 à 7 jours : q 8 h
- > 7 jours : q 6 h
Dosages sanguins :
- Si traitement anticipé > 48 heures (p. ex. infection confirmée) : faire un dosage prédose sur la 4e dose
- Si traitement empirique et durée indéterminée : prévoir un dosage prédose après 48 h de traitement, sur la première dose du matin, si traitement poursuivi
- Si fonction rénale incertaine : envisager un dosage précoce prédose sur la 2e ou 3e dose et consulter un pharmacien pour interprétation
Pour le traitement d’une méningite, endocardite, pneumonie ou ostéomyélite, des dosages prédose et postdose (1 heure après la fin de la perfusion) pourraient être demandés pour connaître la cinétique précise du médicament et ajuster la posologie
ATTENTION
En cas d’insuffisance rénale surajoutée : espacer d’un intervalle et faire un dosage prédose sur la 2e ou 3e dose (p. ex. : si q 12 h, changer pour q 18 h)
Préparation, administration et compatibilités
IV
Donner en 60 minutes
Si le traitement est débuté en dehors des heures d’ouverture de la pharmacie, utiliser les fioles injectables 500 mg :
- Dilution primaire : 500 mg/fiole + 10 mL eau stérile = 50 mg/mL
- Redilution pour administration : diluer chaque mL dans 10 mL de soluté (vt) (concentration finale 5 mg/mL)
- Donner en 60 minutes
Administrer par voie centrale si une telle voie est en place, de façon à obtenir une concentration élevée de vancomycine dans le cathéter central et ainsi traiter une possible contamination du matériel; peut être perfusé par voie périphérique en l’absence de voie centrale
Solutés compatibles
D5%, D10%, NaCl 0,9%
Compatibilités en dérivé (en Y)
Acyclovir, alprostadil, amiodarone, azithromycine, bicarbonate de sodium, calcium (gluconate), clindamycine, dexmédétomidine, dobutamine, dopamine, épinéphrine, fentanyl, fluconazole, héparine (≤ 1 unité/mL), insuline régulière, linézolide, magnésium (sulfate), métronidazole, midazolam, milrinone, morphine, norépinéphrine, potassium (chlorure), ranitidine (aux concentrations utilisées dans l’alimentation parentérale), soluté avec électrolytes, vitamine K1, zidovudine
Incompatibilités en dérivé (en Y)
Ceftriaxone, furosémide, ganciclovir, héparine (> 1 unité/mL), pantoprazole, pipéracilline – tazobactam, rocuronium
Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Compatible si la concentration d’héparine dans la solution d’alimentation parentérale est ≤ 1 unité/mL; incompatible si l’alimentation parentérale contient > 1 unité/mL d’héparine ou contient de l’albumine
Effets indésirables
Hypotension (associée à administration trop rapide), « red man syndrome » (réaction ressemblant à un érythème multiforme avec prurit, hypotension, tachycardie et éruption cutanée au niveau du cou, du tronc ou du dos; lié à une administration trop rapide); neutropénie reversible (avec utilisation prolongée), thrombocytopénie (rare); nécrose tissulaire si extravasation (utiliser l’hyaluronidase en cas d’extravasation; voir protocole en annexe); ototoxicité (controversée; possiblement liée à l’administration de doses élevées pendant des périodes prolongées), néphrotoxicité (controversée; possiblement potentialisée par l’usage concomitant d’autres médicaments néphrotoxiques)
Suivi
Site d’injection (si administration par voie périphérique), tension artérielle, BUN/créatinine, diurèse, FSC, concentrations sériques (prédose)
Suite aux dosages sériques, les ajustements posologiques sont faits par les pharmaciens après estimation des paramètres pharmacocinétiques et évaluation de l’état clinique du patient; la concentration minimale (prédose ou Cmin) visée est précisée ici à titre indicatif seulement, car elle varie aussi en fonction de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la bactérie :
- Sepsis : 10 à 15 mg/L
- Méningite, endocardite, pneumonie, ostéomyélite : 15 mg/L, et jusqu’à 20 mg/L dans certains cas; pour ces infections, des dosages pré et postdose (1 h après la fin de la perfusion) pourraient être demandés pour connaître la cinétique précise du médicament et ajuster la posologie
Lorsque la dose est stable et que le traitement est prolongé, effectuer un dosage une fois par semaine
Contre-indications et précautions
Précautions
Suivi plus étroit des concentrations sériques et de la fonction rénale en cas d’insuffisance rénale ou d’administration avec d’autres médicaments néphrotoxiques (p. ex. : amphotéricine B, gentamicine, indométhacine)