Présentation et conservation
- Fioles injectables préparées par la pharmacie 2 unités/mL, 10 mL (dans NaCl 0,9%)
- Fioles injectables 100 unités/mL, 10 mL
- Sacs injectables 100 unités/mL, 250 mL (dans D5%)
- Conserver à température ambiante
- Bibliothèque SIN : héparine 100 UI/mL
HAUT RISQUE: Il existe de nombreuses autres présentations et concentrations d’héparine, ce qui en fait un médicament à haut risque d’erreur; toujours valider la concentration d’héparine à administrer par une double vérification indépendante
Indications
Anticoagulant/Héparine non fractionnée
Anticoagulation (prophylaxie et traitement)
Maintien de la perméabilité des cathéters centraux artériels et veineux
Mécanisme d'action
Potentialisation de l’action de l’antithrombine, ce qui accélère l’inactivation du facteur de coagulation Xa et de la thrombine (facteur IIa), des protéines impliquées dans la cascade de réactions menant à la formation de fibrine et de caillots
L’élimination rapide et la capacité à renverser les effets anticoagulants par l’utilisation de protamine constituent les principaux avantages de l’héparine non fractionnée par rapport aux héparines de faibles poids moléculaires
L’héparine contribue aussi à la libération de la lipoprotéine lipase dans la circulation sanguine, ce qui favorise l’hydrolyse des triglycérides en acides gras libres
Doses
Anticoagulation
Perfusion IV continue
Utiliser la FOPRI – 0084 – Héparine en perfusion IV en pédiatrie pour la prescription des doses de départ d’héparine et pour tout changement de dose
Traitement
- Dose de charge (au besoin, selon situation clinique) : 75 unités/kg en 10 min
- Dose de maintien initiale : 28 unités/kg/h, puis ajustement selon aPTT
Prophylaxie
- Doses néonatales peu définies; en pédiatrie, on recommande 10 unités/kg/h, sans ajustements selon aPTT
Maintien de la perméabilité des cathéters centraux artériels et veineux
Perfusion IV continue
Cathéters artériels
- 0,5 unité/mL dans le soluté en cours
Cathéters veineux
- <1,5 kg : 0,5 unité/mLdans le soluté en cours
- ≥1,5 kg : 1 unité/mL dans le soluté en cours
Les apports quotidiens d’héparine (toutes sources confondues) ne devraient pas excéder 100 unités/kg/jour
L’héparine permet de maintenir à long terme la perméabilité des cathéters centraux; néanmoins, il est possible de faire perfuser un soluté sans héparine dans une voie centrale pendant quelques heures sans risquer d’en compromettre la perméabilité
IV intermittent (voies inutilisées des cathéters veineux centraux)
- Héparine 2 unités/mL, 1 mL dans chaque voie inutilisée, minimum une fois par jour et maximum 12 fois par jour
- L’héparinisation intermittente est indiquée pour les cathéters ombilicaux veineux et peut être envisagée pour certains cathéters de gros calibre (p. ex. : fémorales); cependant, ce mode d’héparinisation n’est pas approprié dans le cas de cathéters de petit calibre (CCVP) dans lesquels il est préférable de faire perfuser un soluté hépariné
Préparation, administration et compatibilités
Anticoagulation
Perfusion IV continue
- Utiliser le sac injectable 100 unités/mL (formulation commerciale prête à l’emploi, dans D5%)
- Donner la dose de charge en 10 minutes
Maintien de la perméabilité des cathéters centraux artériels et veineux
Perfusion IV continue
- Ajout d’héparine dans un soluté commercial, sans autre additif requis : utiliser les fioles injectables 100 unités/mL (fioles commerciales de 10 mL, volume à ajouter à calculer en fonction du format du soluté)
- Certains sacs injectables préparés en lot par la pharmacie contiennent déjà de l’héparine (p. ex. : acétate de sodium) : utiliser les sacs prêts à l’emploi préparés par la pharmacie
- Dans les autres cas, le soluté doit être préparé à la pharmacie; l’ajout d’héparine à un sac préparé par la pharmacie n’est pas recommandé pour éviter la multiplication des manipulations du sac
IV intermittent
- Utiliser les fioles injectables 2 unités/mL (fioles de 10 mL préparées par la pharmacie)
Solutés compatibles
D5%, D10%, NaCl 0,45%, NaCl 0,9%
Compatibilités en dérivé (en Y)
Acétaminophène, acétate de sodium, acyclovir, alprostadil, amoxicilline – acide clavulanique, azithromycine, bicarbonate de sodium, calcium (gluconate), ceftriaxone, clindamycine, dexmédétomidine, dobutamine (héparine ≤ 1 unité/mL), dopamine, épinéphrine, famotidine, fentanyl, fluconazole, furosémide, ganciclovir, insuline régulière, linézolide, magnésium (sulfate), métronidazole, micafungine, midazolam, milrinone, morphine, norépinéphrine, pipéracilline – tazobactam, potassium (chlorure), rocuronium, soluté avec électrolytes, vancomycine (héparine ≤ 1 unité/mL), vasopressine, vitamine K1, zidovudine
Incompatibilités en dérivé (en Y)
Amiodarone, ciprofloxacine, dobutamine (héparine > 1 unité/mL), sildénafil, vancomycine (héparine > 1 unité/mL)
Alimentation parentérale et lipides en dérivé (en Y)
Compatible avec la solution d’acides aminés; données controversées pour l’administration en Y avec l’émulsion lipidique :
ATTENTION
Les études effectuées avec les solutions d’héparine à > 1 unité/mL et les lipides suggèrent une incompatibilité; dans la mesure du possible, ne pas perfuser ces deux solutions dans une même voie; s’il est impossible de faire autrement, mettre l’émulsion lipidique le plus près possible du patient pour minimiser le temps de contact entre les deux produits
Effets indésirables
Anticoagulation : saignements, thrombocytopénie (peut survenir sans égard à la dose reçue), irritation et douleur au site d’injection, ostéoporose (avec traitement prolongé), élévation transitoire et asymptomatique des enzymes hépatiques, hyperkaliémie
ANTIDOTE
Protamine (la dose de protamine à administrer doit être calculée en fonction de la quantité restante d’anticoagulant que l’on désire neutraliser: consulter l'hématologue et le pharmacien. Le Guide canadien des antidotes fournit les renseignements nécessaires pour le calcul de la dose et l’administration de la protamine. La protamine est accessible au cabinet des soins intensifs pédiatriques et de l’urgence, en tout temps).
Suivi
Anticoagulation
Avant de débuter le traitement : FSC et coagulogramme (INR, aPTT, fibrinogène)
Pendant le traitement : saignements, signes de thrombose ou d’extension de thrombose, FSC, BUN/créatinine, diurèse, bilan de toxicité hépatique, ionogramme, aPTT 4 heures après le début de la perfusion ou un changement de dose, et idéalement tous les jours pendant l’anticoagulation; l’aPTT visé dépend du contexte clinique (généralement 50 à 70 secondes, mais possiblement différent si requis par l’hématologie)
Un dosage de l’activité anti-facteur Xa est indiqué s’il y a résistance clinique ou physiologique à l’héparine (aPTT sous-thérapeutique malgré une perfusion à plus de 40 unités/kg/h). En cas de discordance, l’activité anti-facteur Xa est le test de référence (niveau visé 0,35 à 0,7 unité/mL). Sur la requête du laboratoire, inscrire le nom précis (héparine non fractionnée) dans l’espace prévu pour obtenir l’analyse appropriée.
Nomogramme suggéré au CHU Sainte-Justine pour l’ajustement des doses d’héparine en fonction de l’aPTT pour un traitement anticoagulant (pour un aPTT visé entre 50 et 70 s):
- aPTT < 40 s: considérer un bolus de 50 unités/kg; augmenter le débit de la perfusion de 10%; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
- aPTT entre 40 et 49 s: augmenter le débit de la perfusion de 10%; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
- aPTT entre 50 et 70 s: répéter l'aPTT le lendemain
- aPTT entre 71 et 80 s: diminuer la perfusion de 10%; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
- aPTT entre 81 et 115 s: suspendre la perfusion pendant 30 minutes; diminuer le débit de la perfusion de 10% à la reprise; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
- aPTT > 115 s: suspendre la perfusion pendant 1 heure; diminuer le débit de la perfusion de 15% à la reprise; répéter l'aPTT dans 4 à 6 heures
Prophylaxie : pas de coagulogramme nécessaire
Maintien de la perméabilité des cathéters centraux artériels et veineux
Pas de suivi particulier
Contre-indications et précautions
Contre-indications (anticoagulation)
Saignement actif, chirurgie récente ou toute autre condition médicale associée à un risque élevé de saignement, antécédent de thrombocytopénie induite par l’héparine ou par une héparine de faible poids moléculaire, thrombocytopénie (plaquettes < 50 x 109/L) ou trouble de la coagulation importants, hypertension artérielle sévère non maîtrisée
Précautions
Le traitement à l’héparine doit être arrêté ou renversé avant une chirurgie ou un geste médical pouvant entraîner des saignements (p. ex. : ponction lombaire, abdominale ou thoracique) : consulter le service d’hématologie et la pharmacie pour déterminer les délais requis
Une évaluation conjointe par le service d’hématologie et d’anesthésie est nécessaire dans les cas où l’analgésie épidurale ou rachidienne est envisagée pour un patient anticoagulé
Éviter l’administration de médicaments par voie intramusculaire pendant un traitement anticoagulant : risque d’hématomes